Ejemplo Historia Clinica

Ejemplo
HISTORIA CLINICA

Historia Clínica No: 001 Fecha: de marzo de 2010
1.1 Datos de filiación:
Nombre del paciente:
Documento de Identificación:
Escolaridad del paciente:
Ocupación: Estrado civil:
Género: M Fecha de nacimiento: Edad: 12
Celular:

1.2 Motivo de consulta:
Paciente de 12 años remitido desde urgencias del HospitalGeneral por ideación e intento de suicidio.
1.3 Historia de la enfermedad actual:
El paciente refiere que desde hace unos meses (7 meses aprox), verbaliza que no quiere que su madre viva con su pareja actual, con el que lleva conviviendo más de un año, con el que por otro lado el niño mantiene una excelente relación.

Refiere el paciente que hace 20 días estaba “muy aburrido” por susituación, lo que generó en él desesperación incluso intento suicidarse, queriéndose tirar por la ventana de un 5 piso, pero que su abuela lo convenció que no lo hiciera.

La madre del paciente informe que el niño falla constantemente a su colegio, desde hace más de 6 meses viene presentando dificultades académicas (bajo el rendimiento escolar)
Igualmente viene bajando de peso, según la madre “yano come como antes”, informa la madre, que el niño no duerme bien, que siempre se queda hasta muy tarde viendo televisión porque no puede quedarse dormido.
Según refiere el paciente, él se siente “muy mal, yo creo que no sirvo para nada, solo doy problemas, mi familia no me quiere”

1.4 Antecedentes personales:
La paciente indica que durante su desarrollo evolutivo no ha presentadoninguna dificulta representativa. Durante su etapa escolar no muestro actitudes de deserción escolar, las relaciones con sus pares con sus docentes eran igualmente adecuadas.
Remite que hace 7 meses, su prima murió, durante agosto hasta enero de 2010 había tenido comportamientos inusuales durante el sueño (conductas que interrumpen el sueño), ya que presentaba temores respecto a la muerte de suprima, esto referente a que se levantaba por las noches ansiosa y sin nadie al lado. Según la paciente “me daba miedo quedarme sola”
La paciente refiere que presenta hipoglucemia desde el año 2003, ha sido tratada, y algunas veces cuando presenta episodios de estrés se agudiza su enfermedad, pero según ella “ya es algo que controlo”. (Refiriéndose a la enfermedad)
Marisol, reporta que vive en Ibaguécon 2 amigos y presenta adecuadas relaciones interpersonales con ellos. Sin embargo, ella viaja cada fin de semana donde sus padres, o cada vez que pueda, donde viven con su abuela paterna, una tía paterna, su papá, su mamá y una prima. Durante su estadía en su casa nuclear, ella refiere que duerme con sus padres, puesto que no disponen de otra cama para ella y a sus padres según ella, “no lesmolesta, antes les agrada consentir a su hija única”

1.5 Antecedentes familiares:
Marisol reporta que su padre, hace un año, presento alteraciones del sueño, fue tratado y hasta ahora no ha tenido alguna recaída. La abuela de Marisol presenta dificultades medicas debido a la Diabetes, según ella, “de unos meses para acá ella ha empeorado y está muy mal de salud”
La paciente refiere quesu familia materna presenta dificultades cardiaca y que por ese motivo murió una prima y un tío por ACV.
Refiere que en su familia no se han presentado más enfermedades mentales ni trastornos de conducta.

GENOGRAMA

1.6 Examen mental:
Paciente, se presento a consulta puntual, en su arreglo personal fue adecuado, la expresión facial de Marisol, denotaba preocupación, su miraba eradirecta, en temas como la enfermedad de su padres y la deserción académica que tuvo hace una semana su mirada era baja, la postura corporal fue algo encorvada, los brazos los mantuvo pegados al cuerpo, el movimiento de las manos mostraba ansiedad. (se apretaba, se sobaba las manos)
La paciente se mostro atenta y colaboradora, se esforzó por cumplir con lo que se le estaba indagando. En algunos...