Ejemplo De Una Historia Clinica Psiquiatrica

HISTORIA CLINICA

NOMBRE: MEM EDAD: 24 AÑOS GENERO: F

DIRECCION: CAFÉ MADRID TELEFONO: XXXXXXXXXX

BARRIO: CAFÉ MADRID

ESCOLARTDAD: QUINTO DE PRIMARIA

OCUPACION: TRABAJADORA SEXUAL

RELIGION: CATOLICA

INFORMANTE: PACIENTE

CONFIABILIDAD: MALA (PACIENTE NO COLABORA )

ENTREVISTADO POR: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

MOTIVO DECONSULTA

CELOS Y CONSUMO DE ALCOHOL

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con cuadro clínico de aproximadamente 15 días de evolución que inicialmente presento abuso de consumo de alcohol hasta embriagarse todos los días además se iba de la casa y volvía al otro día o dos días después, llegaba sucia, coprolalica ,agresiva, agitada, y ocasionando conflictos con la pareja y su familia, familiarrefiere además alucinaciones auditivas mixtas de persecución; se tornaba muy verborreica durante el día, perdió el interés por sus hijos en ocasiones los maltrataba, desde hace dos días sus síntomas han empeorado y continuaba tomando por lo cual es llevada al servicio de urgencias; Paciente refiere haber estado internada en mas de 5 ocasiones en la institución por agudización de síntomasesquizofrénicos, síntomas que aparecieron hace aproximadamente 6 años, actualmente había dejado de consumir medicamentos que tomaba para la esquizofrenia.

VIVIENDA

Vivienda con pisos cemento, con todos los servicios básicos, cuenta con dos cuartos, cocina, 1 baños , patio de ropas y una sala comedor, tiene un perro como mascota.

ECONOMIA

Su trabajo desde hace varios años es trabajadora sexualaporta poco dinero para la casa, su dinero lo gasta en licor, cigarrillo y drogas, el vestuario y comida de los niños es por parte de los abuelos.

AMBIENTE FAMILIAR

Refiere que se siente muy bien donde vive aunque a veces se siente muy sola por que su pareja viaja mucho; en cuanto ala relación con su madre y su padre es buena no le gusta casi hablar con ellos refiere que la mama la regañamucho cuando se va los fines de semana a trabajar le dice que sea juiciosa que vea por sus hijos.

ESCUELA

curso hasta quinto de primaria, repitió varias veces el mismo curso, refiere no haber continuado por falta de dinero por lo que no tenia como comprar los libros, sus profesores no quejaban tenia un rendimiento normal jugaba con sus compañeros en ocasiones peleaba por los juegos.JUEGOS

Siempre le ha gusto jugar alas muñecas y escondidillas aunque poco la dejaban jugar sus padres, refiere que tenia pocos amigos, que le tocaba jugar únicamente con su hermana y su hermano, no le gustaba compartir los juguetes con nadie y era poco cuidadosa con ellos.

RELACIONES CON LOS OTROS

Nunca ha tenido amigos la mayor parte del tiempo permanecía con los hermanos aun cuandoestuvo estudiando, refiere que siempre quería tener amigos pero que después que dejo de estudiar la mama la tenia ayudándole a trabajar, en cuanto a la relación de pareja han sido relaciones muy inestables tuvo su primer novio a los 15 años y pelaban mucho igual que con el resto de parejas que atenido dice que ella se considera una mujer muy malgeniada que no quiere que los hombres la manden.RELACION CON ADULTOS

Desde muy pequeño no ha sido muy social ,trata de hacer sus cosas sola sin tomar en cuenta su familia o su pareja, sus profesores siempre le decían que por que era tan impulsiva por eso la relación con ellos no era muy buena, siempre ha sido desconfiada con todo el mundo menos con sus padres.

CONDUCTA SOCIAL

Paciente poco colaborador muy inquieto que no obedece,demuestra poco interés de amistad, refieren que se comporta bien en la casa obedece alas ordenes de la mama que a veces le dice mentira a su padres para que le cuiden los niños y poder salir a tomar y trabajar en la calle como trabajadora sexual.

HISTORIA FAMILIAR

ASPECTOS BIOGRÁFICOS DE LA MADRE Y SU FAMILIA

Su núcleo familiar esta constituido por 3 hermanos que siempre han vivido en la...