Historia clínica ejemplo

H I S T O R I A C L Í N I C A



FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre
Edad: 15 años
Sexo: Masculino
No. de Afiliación: 2319-67-0416 2D1989AS
Estado Civil: Soltero
Escolaridad
Ocupación: Estudiante
Religión: Católica
Lugar de Nacimiento
Lugar de Residencia
Fecha de estudio
Tipo de interrogatorio
Quién elaboró

ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES

- Abuelo paterno finado a los69 años, secundario a insuficiencia renal.
- Abuela paterna de 75 años portadora de Hipertension.
- Abuelo materno finado a los 73 años, secundario a infarto al miocardio.
- Abuela materna finada a los 78 años , secundario a derrame cerebral.
- Tíos paternos aparentemente sanos.
- Tías paternas aparentemente sanas.
- Tios maternos aparentemente sanos.
- Tías maternas aparentemente sanas.
-Padre de 59 años portador de cirrosis hepatica, hipertension.
- Madre de 49 años aparentemente sana.
- Hermana de 9 años con obesidad.
- Resto de antecedentes interrogados y negados.


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HABITACIÓN: Habita en casa propia (de madre), la cual está construida de tabique, cemento y concreto, cuenta con 3 recámaras de 2x5m, sala – comedor de 3x5m,cocina de 2x2m y 2 baños de 1.5x2m, dónde habitan 3 personas, promiscuidad y hacinamiento negativo; cuentan con todos los servicios básicos de saneamiento de forma intra y extra domiciliaria (luz, agua, drenaje, alcantarillado), con ventilación e iluminación buena, y disposición de la basura en bote en el patio de la casa. Zoonosis (+) cuenta con una perrita.

HÁBITOS HIGIÉNICOS Y COSTUMBRES:Refiere realizar baño diario (1 / 7), con cambio de ropa interior y exterior diario, con lavado de manos antes y despues de: comer, preparar alimentos e
ir al baño; con aseo bucal 3 veces al día, con realización de corte de uñas cada 2 semanas, corte de cabello cada mes y medio; aseo de casa general cada 3 dia, cambio de ropa de cama y cobertores cada mes. Practica Futbol 3 veces por semana. Empleasu tiempo libre en jugar videojuegos.

ALIMENTACION: Refiere realizar 3 comidas al día, con recordatorio de 24hrs previo a base de 3 alimentos, que consistieron en: Cena con ingesta de un pastelillo “gansito” y un vaso de leche; Desayuno con ingesta de 6 galletas y 1 vaso de leche; y Comida con ingesta de 1 torat de bisteck, un refreso de 600 ml y una nieve de chocolate con limon.


AlimentoVeces x semana
No. pieza / porción.
Carnes rojas
Pollo
Pescado y mariscos
Huevo
Frutas
Verduras
Leguminosas
Cereales
Pan
Tortilla
Pastas
Leche y derivados
Agua
Refresco
Café
Frituras y dulces
4 / 7
1 / 7
1 / 30
2 / 7
2 / 7
2 / 7
3 / 7
3 / 7
7 / 7
5 / 7
4 / 7
7 / 7
7 / 7
1 / 15
0 / 7
7 / 7
1
1
1
1
1
1
1
1
3
2
1
1/2 litro
1 litro
1 botella (600 ml)
-- -
4

Nota: Baja en proteínas, con exceso de ingesta de carbohidratos simples y harinas. Consumiendo sus alimentos en casa, preparados por su madre y en forma muy inusual en la calle.

OTROS: Antecedentes luéticos y fímicos negativos, Grupo y Rh “AB” positivo, esquema de vacunacion al corriente para la edad. Actualmente dedicado a estudiar el bachillerato, sin realizar actividad laboral eneste momento. Tabaquismo (-); etilismo (-) Niega drogodependencia.


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Niega antecedentes alérgicos, quirúrgicos, transfusionales, traumatológicos; hospitalizado hace 1 mes por presentar cuadro de gastroenteritis infecciosa aguda ameritando manejo hospitalario durante 3 dias. Niega enfermedades exantemáticas y hepatitis.


ANTECEDENTES GINECO –OBSTÉTRICOS

No aplica


ANTECEDENTES CLINICO – PEDIATRICOS

No aplica


PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 15 años traido por su madre, que acude por referir desde hace 2 dias dolor al orinar, con causa de origen desconocida, dolor tipo ardor soportable sin irradiacion con una duracion de varias horas sin horario especifico, niega haber presentado esta alteracion antes, el dolor...