Ejemplo de Historia Clínica Básica

HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
FECHA: - HORA: -
I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre: Braulio Teobaldo Pérez Acopa
Sexo: Masculino
Edad: 19 años
Fecha de nacimiento: 22 de Febrero de 1992
Lugar de nacimiento: Villahermosa, Tabasco.
Ocupación: Estudiante de Derecho
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Universitario
Religión: Católico
Dirección: Calle Bicentenario #300
Teléfono: 9321632548E-mail: btpa_92@hotmail.com
Médico que refiere: ninguno

II. PERFIL DEL PACIENTE
Edad aparente con relación a la cronológica, viene solo, complexión robusta, posición erecta, marcha normal, fascies de dolor, vestimenta adecuada, actitud cooperadora, orientación en lugar, tiempo y persona, lenguaje adecuado, completa confiabilidad.
III. MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal de 1 día deevolución
IV. PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 19 años de edad que comienza hace 1 día con diarrea acuosa de coloración café rojiza, sin moco, ni sangre, 7 veces al día, dolor abdominal ubicado en mesogastrio, de carácter desgarrante y abundante ardor, aumenta en episodios de diarrea, carácter de 6/10, con pirosis, tomando dos cucharadas de pepto bismol hace 8 horas sin exacerbación del dolor.Fumador de 2 cajetillas a la semana, desde hace 3 años. Alcoholismo social desde hace 5 años.
V. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Órganos de los sentidos.
-Visión: niega uso de lentes, niega presentar astenopsia, niega amaurosis, niega metamorfopsia, niega fotofobia, niega nictofobia, niega epífora, niega fotopsias, niega miodesopsias, niega xeroftalmia, niega diplopía, niega dolor,niega escotomas, niega visión borrosa, niega hemorragia subconjuntival.
-Audición: niega acufenos, niega tinnitus, niega otalgia, niega otodinia, niega otitis, niega otorrea, niega otorragia, niega otoliquia, niega anacusia, niega hipoacusia, niega hiperacusia, niega paracusia, niega presbiacusia, niega vértigo.
-Olfato: niega hiposmia, niega anosmia, niega hiperosmia, niega cacosmia, niegaparosmia, niega rinorrea, niega epistaxis, niega congestión nasal.
-Gusto: niega gingivitis, niega gingivorragia, niega glositis, niega estomatitis, refiere aftas, niega ageusia, niega disgeusia, niega parageusia, niega hipogeusia, niega glosodinia, niega xerostomía, niega tialismo, niega sialorrea, refiere halitosis.
-Tacto: niega astereognosia, niega agrafestesia, niega hiperalgesia, niegahipoalgesia, niega disestesia.
Aparato respiratorio: niega apnea, niega disnea, niega bradipnea, niega taquipnea, niega disfonía, niega afonía, niega disnea paroxística nocturna, niega ortopnea, niega dolor torácico, niega esputos, niega ronquidos, refiere estornudos de vez en cuando, niega hemoptisis, niega platipnea, niega tos.
Aparato cardiovascular: niega palpitaciones, niega cianosis, niegadolor precordial, niega bradicardia, niega taquicardia, niega edema, niega hematomas, niega palidez, niega varices, niega petequias, niega cansancio.
Sistema gastrointestinal: niega dinofagia, niega disfagia, refiere polifagia, niega polidipsia, refiere dolor postprandial, refiere pirosis, niega regurgitación, niega nauseas, niega vómito, refiere distensión abdominal, refiere dispepsia, refieredolor abdominal, refiere flatulencia, niega constipación, niega anorexia, refiere hiporexia, niega esteatorrea, niega melena, niega hematoquecia, niega hematemesis, niega tenesmo, niega rectorragia, refiere borborigmos, niega ictericia, niega acolia. Cantidad de heces al día: 7, consistencia acuosa, color café rojizo, olor fétido.
Sistema genitourinario: IVSA a los 16 años de edad, múltiplesparejas sexuales, sin presencia de ETS actualmente, niega aspermia, niega espermatorrea, niega ginecomastia, niega priapismo, niega balanitis, niega eyaculación precoz. Ingesta de líquidos en 24 horas de 1 litro y medio, 7 micciones al día, color amarillo claro, olor casi imperceptible, niega incontinencia urinaria, niega disuria, niega urgencia urinaria, niega nicturia, niega tenesmo vesical, niega...