Ejemplo de historia clinica

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  • Publicado : 27 de enero de 2011
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ENT Historia Clínica del Paciente
Para tener su historia médica completa, es importante que llene usted esta forma lo mejor posible. Esta información es muy importante. Por favor complete cadarenglón. Es importante que usted haya revisado correctamente cada pregunta de esta forma. Esta información será puesta en la computadora y usted puede solicitar una copia si así lo desea.
Nombre Completo :Farmacia Preferida (incluya ubicación) Nombre de su Médico Primario: Dirección: Masculino Femenino Fecha de Nacimiento:

MEDICINAS QUE ESTA TOMANDO:

¿Está tomando cualquier clase de medicamentosahora? (Esto incluye medicinas de receta, sin receta y hierbas medicinales) No Si Si marcó si, anótelas abajo y ponga las dosis. Nombre del Medicamento Dosis Cada cuando las toma.

ALERGIAS AMEDICAMENTOS:
¿Es alérgico a algún medicamento? Nombre del Medicamento

No

Si

Si marcó si, anótelo (s) abajo. Tipo de Reacción

ALERGIAS NO MEDICINALES:

¿Es usted alérgico (a) a algo en elmedio ambiente, como pillen, polvo, algunas comidas etc.? Si marco si, por favor indique a que: ¿Ha tenido pruebas para alergias? No Si Si marco si, cheque de que tipo:

No Piel

Si SangreHISTORIA CLINICA: ¿Ha sido alguna vez diagnosticado (a) con alguno de los siguientes problemas?
Cáncer: ¿Que tipo? ¿Que año? No Si Oídos: Sordera Nariz y Senos Nasales: Alergias Nasales Pólipos NasalesSinusitis Crónica Boca y Garganta: Amigdalitis Crónica (Anginas) Apnea Dolor de Quijada Cardiovascular: Embolia (Cerebro Vascular) Colesterol Elevado Ataque al Corazón Presión Alta Aparato Respiratorio:Asma COPD Tuberculosis

No No No No No No No No No No No No No No

Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si

Aparato Digestivo: Esófago de Barrett Reflujo Gastroesophageal Infección por H.Pylori Hepatitis Colitis Nerviosa Ulcera Gástrica Problemas Renales y Genito Urinarios: Insuficiencia Renal Salud Mental: Ansiedad Depresión Endocrinología: Diabetes Problemas de tiroides Sangre y...
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