El expediente clinico
Páginas: 8 (1775 palabras)
Publicado: 21 de marzo de 2012
Marzo, 2012
LINEAMIENTOS DEL EXPEDIENTE CLINICO
BASADOS EN LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en lamisma.
Para los efectos de este ordenamiento se entenderá por:
❖ Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
❖ Cartas de consentimiento bajo información, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información delos riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios.
Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimientocuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.
❖ Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil; público, social o privado, que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominación; incluidos los consultorios.
❖ Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos ode cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
❖ Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento
o rehabilitación.
❖ Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otroprofesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante.
❖ Paciente, al beneficiario directo de la atención médica.
❖ Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atenciónmédica oportuna, integral y de calidad.
❖ Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.
❖ Urgencia, a todo problemamédico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la pérdida de un órgano o una función y requiera atención inmediata.
❖ Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.
Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en lostérminos previstos en la presente Norma; los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
• Tipo, nombre y domicilio delestablecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
• En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
• Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y
• Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de...
LINEAMIENTOS DEL EXPEDIENTE CLINICO
BASADOS EN LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en lamisma.
Para los efectos de este ordenamiento se entenderá por:
❖ Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
❖ Cartas de consentimiento bajo información, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información delos riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios.
Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimientocuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.
❖ Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil; público, social o privado, que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominación; incluidos los consultorios.
❖ Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos ode cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
❖ Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento
o rehabilitación.
❖ Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otroprofesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante.
❖ Paciente, al beneficiario directo de la atención médica.
❖ Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atenciónmédica oportuna, integral y de calidad.
❖ Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.
❖ Urgencia, a todo problemamédico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la pérdida de un órgano o una función y requiera atención inmediata.
❖ Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.
Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en lostérminos previstos en la presente Norma; los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
• Tipo, nombre y domicilio delestablecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
• En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
• Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y
• Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de...
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