El hombre mediocre

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ENCUESTA DE VIVIENDA PARA LA VIGILANCIA DE TRIATOMINOS EN CASANARE
NUMERO DE ENCUESTA: ______________________ FECHA DE LA ENCUESTA:

l__l__l__l__l__l__l
DIA MES AÑO

NOMBRE DEL JEFE DE FAMILIAO PROPIETARIO: ___________________________________ NOMBRE DEL PREDIO: ______________________________________________________ 1. 1.A CUANTOS AÑOS HA VIVIDO EN EL MUNICIPIO? l__l__l l__l__l

CUANTOSAÑOS HA VIVIDO EN ESTA CASA? l__l__l ó MESES

1.B EL SERVICIO DE SALUD HA INSPECCIONADO SU VIVIENDA PARA LA VIGILANCIA DE CHAGAS? 1. Si: l__l 2. No: l__l 3. No sabe/ No responde: l__l 1.C FECHAAPROXIMADA DE LA INSPECCIÓN l__l__l__l__l__l__l
DIA MES AÑO

1.D FORMA DE TENENCIA EMPRESA AGRICOLA (PATRONES) Propietario Administrador arrendatario Socio TRABAJADOR AGRICOLA (OBRERO) encargado Obreros:residentes temporales

2. HAN FUMIGADO SU VIVIENDA DURANTE LOS ULTIMOS 6 MESES 1. Si l__l (pasar a la 2A) 2. No l__l (pasar a la 3) 3. No sabe/No responde l__l (pasar a la 3) 2A. CUAL FUE EL TIPODE FUMIGACION 1. Casera l__l 2. Programa oficial l__l

3. 4.

Ambas l__l No sabe/No responde l__l

3. CUANTAS PERSONAS HABITAN EN LA VIVIENDA l__l__l 4. TIPO DE VIVIENDA (Observar de la viviendalos dormitorios) 4A. TIPO DE PAREDES DE LA VIVIENDA 1. Adobe l__l 2. Bahareque l__l 3. Bloque o ladrillo l__l 4. Madera l__l 5. Barro pisado l__l

6. 7. 8. 9.

Sin pared Soropo de palma o vijaoEsterilla o caña

l__l l__l l__l

Otros. Cuál? _______________________

4B. TIPO DE PAÑETE DE LAS PAREDES 1. Totalmente pañetada l__l 2. Parcialmente pañetada l__l 4C. TIPO DE TECHO DE LAVIVIENDA 1. Zinc l__l 2. Palma l__l 3. Teja de barro l__l 4. Teja de Eternit l__l 4D. TIPO DE PISO DE LA VIVIENDA 1. Tierra l__l 2. Cemento o baldosa l__l
3. Otro. Cuál? _________________________________3.

No pañetada

4. No pertinente
5. 6. 7. Paja Madera

l__l l__l l__l l__l

(sin pared o paredes de madera o material vegetal)

Otros. Cuál? ___________________

4E. AREA DE LA...
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