El hombre mediocre
NUMERO DE ENCUESTA: ______________________ FECHA DE LA ENCUESTA:
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DIA MES AÑO
NOMBRE DEL JEFE DE FAMILIAO PROPIETARIO: ___________________________________ NOMBRE DEL PREDIO: ______________________________________________________ 1. 1.A CUANTOS AÑOS HA VIVIDO EN EL MUNICIPIO? l__l__l l__l__l
CUANTOSAÑOS HA VIVIDO EN ESTA CASA? l__l__l ó MESES
1.B EL SERVICIO DE SALUD HA INSPECCIONADO SU VIVIENDA PARA LA VIGILANCIA DE CHAGAS? 1. Si: l__l 2. No: l__l 3. No sabe/ No responde: l__l 1.C FECHAAPROXIMADA DE LA INSPECCIÓN l__l__l__l__l__l__l
DIA MES AÑO
1.D FORMA DE TENENCIA EMPRESA AGRICOLA (PATRONES) Propietario Administrador arrendatario Socio TRABAJADOR AGRICOLA (OBRERO) encargado Obreros:residentes temporales
2. HAN FUMIGADO SU VIVIENDA DURANTE LOS ULTIMOS 6 MESES 1. Si l__l (pasar a la 2A) 2. No l__l (pasar a la 3) 3. No sabe/No responde l__l (pasar a la 3) 2A. CUAL FUE EL TIPODE FUMIGACION 1. Casera l__l 2. Programa oficial l__l
3. 4.
Ambas l__l No sabe/No responde l__l
3. CUANTAS PERSONAS HABITAN EN LA VIVIENDA l__l__l 4. TIPO DE VIVIENDA (Observar de la viviendalos dormitorios) 4A. TIPO DE PAREDES DE LA VIVIENDA 1. Adobe l__l 2. Bahareque l__l 3. Bloque o ladrillo l__l 4. Madera l__l 5. Barro pisado l__l
6. 7. 8. 9.
Sin pared Soropo de palma o vijaoEsterilla o caña
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Otros. Cuál? _______________________
4B. TIPO DE PAÑETE DE LAS PAREDES 1. Totalmente pañetada l__l 2. Parcialmente pañetada l__l 4C. TIPO DE TECHO DE LAVIVIENDA 1. Zinc l__l 2. Palma l__l 3. Teja de barro l__l 4. Teja de Eternit l__l 4D. TIPO DE PISO DE LA VIVIENDA 1. Tierra l__l 2. Cemento o baldosa l__l
3. Otro. Cuál? _________________________________3.
No pañetada
4. No pertinente
5. 6. 7. Paja Madera
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(sin pared o paredes de madera o material vegetal)
Otros. Cuál? ___________________
4E. AREA DE LA...
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