El Loly

línea red
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
En ,a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna deLas Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a): Sr(a): Domicilado en:
calle

Cédula de Identidad Nº:
número comuna ciudad

que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:

Familiar red 35/11
TRD1135 Tipo de Plan:
Individual x Grupal

PreSTACIoneS
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGíAS AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (c) DíA CAMA SALA CUnAInCUBADorA DíA CAMA CUIDADo InTenSIVo, InTerMeDIo o CoronArIo DíA CAMA TrAnSITorIo U oBSerVACIón exáMeneS De LABorATorIo e IMAGenoLoGíA DereCHo PABeLLón KIneSIoLoGíA, MeDICInA FíSICA Y FISIoTerAPIA ProCeDIMIenToS Y HonorArIoS MéDICoS QUIrúrGICoS ConSULTA MéDICA HoSPITALArIA MeDICAMenToS (d) (s) MATerIALeS CLínICoS (d) (s) PróTeSIS Y órTeSIS

oFerTA PreFerenTe (b) (**)
Bonificación % Tope (Sólocon Médicos Staff ) (b)

Usuario/Año (m)

MonToS MáxIMoS

PreSTADoreS DerIVADoS (n)

LIBre eLeCCIón (a)
Bonificación % Tope

Usuario/Año (m)

MonToS MáxIMoS

Hospital Clínico Universidad de Chile
(b) Habitación Individual Simple en:

3,5 UF 1,2 UF 3,2 UF 7,1 UF

90%

Sin Tope

Clínica Dávila Clínica Vespucio

Modalidad Institucional (Habitación Sala Pluripersonal) (o)80%

Clínica Dávila Clínica Vespucio
20 UF 22 UF

3,2 UF 1,5 veces AB1 3,7 veces AB1 1,5 veces AB1 2,75 veces AB1 0,42 UF 16 UF 10 UF 11 UF

Sin Tope

w w w. b a n m é d i c a . c l

20 UF 22 UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS ConSULTA MéDICA 0,35 UF

exáMeneS De LABorATorIo IMAGenoLoGíA ProCeDIMIenToS Y HonorArIoS MéDICoS QUIrúrGICoS (s)

80% Vidaintegra

Sin Tope

1,2 veces AB1Sin Tope

Vidaintegra

70%

1,4 veces AB1 1,8 veces AB1

DereCHo PABeLLón AMBULATorIo FonoAUDIoLoGíA KIneSIoLoGíA, MeDICInA FíSICA Y FISIoTerAPIA PróTeSIS Y órTeSIS (e) ATenCIón InTeGrAL De nUTrICIonISTA Y enFerMeríA (f) DroGAS AnTIneoPLáSICAS PArA eL TrATAMIenTo DeL CánCer (g) (s)

1,8 UF 4 UF Sin Cobertura Preferente Sin Cobertura Preferente

5,3 veces AB1 1,2 veces AB1 2,2 veces AB10,9 veces AB1 1,3 veces AB1

1,8 UF 4 UF 10 UF 1,5 UF 50 UF

80%

5 UF

PRESTACIONES RESTRINGIDAS Sin Cobertura Preferente 25% de la Cobertura Genérica 50% 0,35 UF 0,9 veces AB1 0,4 UF 16 UF Sin Tope 2,2 UF Sin Tope 0,4 UF 190 UF

PreSTACIoneS HoSPITALArIAS De PSIQUIATríA, CIrUGíA De PreSBICIA, CIrUGíA reFrACTIVA Y CIrUGíA BArIáTrICA o De oBeSIDAD (h) ConSULTA, TrATAMIenTo PSIQUIATríA YPSICoLoGíA

OTRAS PRESTACIONES TrASLADoS (i) MArCoS Y CrISTALeS óPTICoS (j) MeDICAMenToS TrATAMIenTo eSCLeroSIS MúLTIPLe (k) (s)

Sin Cobertura Preferente

70%

COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREfERENTE (S)

PreSTACIoneS AMBULATorIAS De UrGenCIA (l)
exáMeneS De LABorATorIo, IMAGenoLoGíA, DereCHo PABeLLón Y ProCeDIMIenToS De UrGenCIA

CLíNICA DávILA - CLíNICAvESPUCIO
% Bonificación

Clínica Vespucio La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (p)
s Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (m) s Atención Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (q) s Cobertura Internacional (r)

Sin Tope

Sin Tope

Las notasexplicativas se encuentran en las siguientes páginas de este Plan de Salud

TRD/2011

ConSULTA MéDICA De UrGenCIA

Tope Bonificación

MonToS MáxIMoS
Usuario/Año (m)

PreSTADoreS DerIVADoS (n)

70%

Clínica Dávila

Tabla de FacTores de Precio (código 1149)
Edad
(Años)

0 a menos de 2 2 a menos de 5 5 a menos de 10 10 a menos de 15 15 a menos de 20 20 a menos de 25 25 a menos...