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AMPLIANDO LA BÚSQUEDA DE CAUSAS DE ACCIDENTES. UN MARCO TEÓRICO.
James Reason.
En "Beyond Aviation Human Factors." Ashgate. 1995.

¿ERRORES COLECTIVOS O INDIVIDUALES?
Este tema tiene una cantidad de dimensiones relacionadas. La primera es de
índole moral, referida a la culpa, responsabilidad o carga legal. La
segunda es científica, tiene que ver con la causa y efecto en una
secuenciaaccidental de eventos. La tercera es enteramente práctica, y
tiene que ver con los aspectos que, colectivos o individuales, llevan a
contramedidas más eficientes.

La dimensión moral:
Desde una perspectiva legal o moral, hay mucho que ganar al buscar un
individuo responsable en vez de hacer una aproximación colectiva a las
causas del accidente. Las razones son las siguientes:

· Es muchomás fácil señalar la responsabilidad legal por un accidente
vinculado a los errores o violaciones de aquellos directamente en control
de las operaciones en el momento del mismo. La conexión entre las acciones
de ellos y el evento es mucho más fácilmente demostrable que la conexión
con decisiones gerenciales tomadas tiempo atrás. Esto fue claramente
demostrado en el juicio por el hundimiento delHerald of Free Enterprise.

· Se facilita aún más por el hecho de que los profesionales tales como
capitanes, comandantes, CTA etc., aceptan dicha responsabilidad. A ellos
se les da autoridad, poder y prestigio acorde a la tarea, y se hacen cargo
del problema. Tradicionalmente la culpa termina en ellos.

· La mayoría de las personas enfatizan la libre autodeterminación o libre
albedrío.Del mismo modo se lo imputamos a otros y se asume que si eligió
tal curso de acción en vez de uno más seguro es el responsable. En otras
palabras, tendemos a percibir los errores de los otros como teniendo un
elemento intencional, particularmente cuando por su entrenamiento
"deberían saberlo".

· Tendemos a pensar que resultados catastróficos son el resultado de
acciones del mismo tipo. Enrealidad la magnitud del desastre está
determinada más por los factores situacionales que por al extensión del
error. Muchos accidentes graves han ocurrido a partir de la concatenación
de pequeños factores en diferentes partes del sistema (por ejemplo
Tenerife).

· Finalmente, es innegable que existe una mayor satisfacción cuando se
tiene alguien a quien inculpar (más bien que a algo) cuandoalgo sale mal.
Muy pocos de nosotros somos resistentes a la tentación de adjudicar
nuestros errores a algún chivo expiatorio. Y en el caso de instituciones,
hay también razones económicas por las cuales adjudicarle la culpa a
alguien en particular que a toda la organización.

La dimensión científica:
¿Debería uno terminar con la investigación una vez identificado la falla
humana inmediatao es más científicamente apropiado rastrear las raíces
organizacionales?
La respuesta parece obvia. En el sentido de adquirir una mejor y más
acertada representación del estado de cosas, es mejor encontrar todos los
factores sistémicos responsables del accidente. Pero, no es tan simple.
Examinemos algunos de los problemas:

· ¿Porqué deberíamos detenernos en las raíces de la organización envez de
seguir hasta el Big Bang? Es una arbitrariedad cortar el análisis en la
propia organización.

· Hay un truco para salir de este galimatías, pero es más práctico que
científico. Al buscar las causas de un accidente, debemos ir tan lejos
como podamos para identificar las causas, y en caso de poder corregirlas,
mejorar la seguridad y resistencia del sistema para enfrentar desafíossubsiguientes.
Las personas mejor ubicadas para este análisis están en las propias
organizaciones por eso es apropiado parar el análisis en los limites de
las mismas.
Sin embargo, esos límites a veces son difusos porque las
organizaciones se interrelacionan entre sí.

· Quizás el problema científico más serio, sin embargo, tiene que ver con
la peculiar naturaleza de los accidentes y con la...