encuesta

ENCUESTA ADOLESCENTES

INSTRUCTIVO GENERAL:


Datos generales

Fecha
Nombre
Teléfono
Edad
Fecha de Nacimiento
Sexo
Estado civil
Ocupación
Estratosocioeconómico
Residencia

Estilo de vida
1. Como considera usted su peso:
Normal
Bajo de peso
Exceso de peso

2. En su familia ( padre, madre, abuelos) padecen o han padecido enfermedades crónicas notrasmisibles como:
Cáncer
Obesidad
Hipertensión
Dislipidemias
Diabetes
Otros Cuales

3. Usted padece o ha padecido enfermedades crónicas no trasmisibles como:
CáncerObesidad
Hipertensión
Dislipidemias
Diabetes
Otros Cuales

4. Usted consume algún tipo de sustancia psicoactiva

Si
No
Frecuencia
Tiempo
CigarrilloBebidas alcohólicas




Marihuana




Otros:



5. Usted realiza ejercicio físico?
Si No
Que tipo: Competitivo Recreativo
Frecuencia
Tiempo
6. Haparticipado en programas de promoción y prevención o conoce de temas relacionados con la alimentación
Temas
Si
No
Donde

Salud oral



Planificación familiar



Alimentación saludableEjercicio y salud



Otros







7. De qué forma se transporta del lugar de residencia
Transporte propio ___ transporte publico___ bicicleta___ caminando___otro________________________________________ cuanto se demora?_____________

Datos alimentarios:

8. Usted cuantas comidas realiza en el día
9. Cuales comidas realiza en el día
10. ¿Prefiere los alimentos preparadosen casa o preparados por fuera de ella?
11. Usted consume alimentos fuera del hogar
Con que frecuencia
Donde
12. Cuánto dinero destina para consumir alimentos fuera del hogar
13. Cuanto Tiempodestina para consumir alimentos fuera del hogar

14. A la hora de comprar o decidir sobre algún alimento o producto, a que le da mayor importancia:
A la marca
Al precio
Presentación del...