endocarditis infecciosa

Endocarditis Infecciosa en paciente añoso
Resumen de Historia Clínica 
Paciente de 71 años, sexo masculino, funcionario de una oficina pública. No fumador ni etilista. Sin antecedentes patológicos importantes a destacar. Asintomático hasta 2 días antes de la consulta en que presentó dolor cólico abdominal difuso, que luego se localizó en hipocondrio izquierdo y base del hemitórax del mismolado, siendo de mediana intensidad. Negó alteraciones del tránsito digestivo, tos, disnea, fiebre y repercusión general.
Del examen físico se destacó: paciente lúcido, con buen estado general, afebril, sin disnea. Piel y mucosas bien coloreadas y sanas. Ausencia de caries dentales. Sindrome en menos en base de hemitórax izquierdo. Ligero dolor a la palpación superficial del hipocondrio izquierdo,sin encontrarse visceromegalias. Linfoganglionar, cardiovascular y sistema nervioso: normales.
Examenes paraclínicos a destacar:
Radiografía de tórax: opacidad de tipo pleural en base de hemitórax izquierdo
punción pleural: líquido amarillento turbio, pH 7,6, proteinas 5,2 g/dl, glucosa 134 mg/dl, LDH 480 UI/l, presencia de células mesoteliales. En el estudio directo y en el cultivo no seobservaron gérmenes,
hemograma: hematocrito 39%, leucocitosis 19.800/mm3. VES 65 mm,
fibrinemia: 670 mg/dl,
glucemia, azoemia, creatininemia e ionograma: normales,
ECG normal.
Los primeros planteos diagnósticos hechos por los médicos que lo recibieron en el Servicio de Puerta fueron: neoplasma de pulmón o enfermedad pancreática. Para llegar al diagnóstico se pidieron nuevos estudios:amilasemia, que fue normal,
TAC tóracoabdominal: derrame pleural de mediana cantidad a izquierda con atelectasia pasiva del pulmón. Bazo poco aumentado de tamaño con una extensa zona hipodensa que pudiera corresponder a un infarto esplénico.

Buscando una enfermedad embolígena, como es la endocarditis infecciosa (EI), y/o trastornos de la coagulación se solicitaron:
hemocultivos, 2 series de 2(total 4)
ecocardiograma
crasis sanguínea y factores de la coagulación.
El informe ecocardiográfico reveló: vegetación de 1 cm en el borde libre de la cara auricular de la valva anterior de la válvula mitral.
Con el resultado del ecocardiograma se resolvió iniciar un tratamiento con penicilina i.v. a altas dosis y gentamicina (ver guías de tratamiento), que es el plan empírico inicial delas EI o cuando no se identificó germen, siempre que no haya sospecha de otra etiología diferente de la estreptocóccica o enterocóccica.
Cuatro días después se informó que en los 4 hemocultivos había desarrollado Staphylococcus coagulasa negativo el que posteriormente fue identificado como S. epidermidis. En el estudio de sensibilidad mostró ser sensible a: eritromicina, gentamicina, vancomicina,cefradina, cefalexina, cefadroxil, tetraciclina, TMP/SMX, ciproxina rifampicina y doxiciclina.
Con el resultado microbiológico se cambió el plan terapéutico para: cefradina 8 g/d i.v. asociada en los 5 primeros días con gentamicina 240 mg/d en 3 dosis por vía i.v.
PREGUNTAS
1) En que se basó la elección del plan antibiótico empírico inicial ?
2) El germen identificado es uno de los máscomunmente encontrados en EI ?
3) Staphylococcus epidemidis es causa frecuente de EI sobre válvula nativa ?
4) Es frecuente que una EI evolucione sin fiebre ?
5) En la EI, es frecuente la ausencia de soplo cardíaco ?
6) El infarto esplénico es una complicación habitual de la EI ?
COMENTARIO
Siempre que no haya sospecha de otra etiología diferente de la estreptocóccica o enterocóccica y antes deconocer el resultado de los hemocultivos, el plan antibiótico empírico inicial para el tratamiento de EI sobre válvula nativa es de penicilina (o ampicilina) + gentamicina (ver guías de tratamiento). Se basa en que Streptococcus del grupo viridans y Enterococcus spp. son las etiologías más frecuentes.
En cambio S. aureus es el germen predominante de las EI derechas en UDIV y de EI agudas sin...