Enfermeria. Examen Fisico

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL
NUCLEO PORTUGUESA EXTNSIÓN ACARIGUA



HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA.


I- Interrogatorio o Anamnesis:


- Datos generales o de Identificación.
- Motivo de Consulta
-Enfermedad Actual
- Antecedentes.






II- Examen Físico:


- Condición general del paciente
- Examen de piel y sus anexos
- Examen de la cabeza y cara
- Exploración del cuello.
- Exploración Aparato Respiratorio
- Exploración Aparato Cardiovascular
- Exploración del Abdomen
- ExploraciónAparato Urogenital
- Exploración de las Extremidades
- Exploración del sistema nervioso.



III- Exploraciones Complementarias.
- Comprende todo tipo de paraclínicos.







Acarigua, octubre 2012










I INTERROGATORIO O ANAMNESIS:


a- Datos generales de Identificación.
-Nombre y apellido del paciente
- Edad
- Fecha y lugar de nacimiento
- Sexo
- Grupo étnico
- Estado Civil
- Dirección Actual
- Nombre y apellido del familiar responsable.
b- Motivo de consulta:
- Es la razón que lleva al paciente a solicitar atención médica. Solo se describe los síntomas que motivan la consulta, elpaciente emplea expresiones naturales las cuales deben llevarse al texto con la semiologìa correspondiente, cuando sean difíciles sus transcripción se harán textualmente entre comillas.
c- Enfermedad actual:
- es la descripción de la sintomatología y se realiza en orden cronológico de ocurrencia de los hechos.
d- Antecedentes:
-1.1- Historia familiar:


-Estado actual de padres y hermanos.
- Interrogatorio sobre enfermedades o síntomas parecidos en
Familiares
- Enfermedades comunes de tendencia hereditaria: Diabetes,
Hipertensión, enfermedades cardiovasculares, renales, cáncer,
alergias, epilepsia, enfermedades mentales, en caso de haber
fallecido por estas causas especificartiempo.

1.2- Antecedentes personales:
Tienen que ver con las enfermedades padecidas por el paciente, ya
sean obstétricos, quirúrgicos, traumáticos.-


II - EXAMEN FÍSICOS:

A- Condiciones Generales del Paciente:
Se realiza una inspección general al paciente donde se deduce el estado de salud del paciente, actitud, postura, estado dehidratación, tipo constitucional.
Esta etapa es importante porque nos permite definir a groso modo el estado del paciente en sus funciones respiratorias, cardiovasculares renales y la integridad el sistema nervioso central (snc).

1.- Se describe el estado de consciencia o niveles de consciencia.

a- Confusión o somnolencia:
Puede haber desorientación en tiempo y/o espacio, respuestas coherentes peroretardadas con disminución de la perceptividad de los estímulos externos.

b- Estupor (embotamiento)
El paciente se encuentra aparentemente en estado de inconsciencia pero responde al estimulo verbal, o sea, al llamado, también puede responder con apertura ocular, un gesto, o el movimiento de una extremidad.

c- Coma: (dormido)

- Coma Profundo:
Estado de sopor profundo con abolición delconocimiento, sensibilidad y movilidad.

- Coma Superficial o Vigil: es aquel donde el paciente parece estar despierto, pero no responde al llamado y es absolutamente imposible establecer alguna forma de comunicación.

Diferencia entre coma y Estupor.

Es la ausencia de respuesta al llamado.

Delirio: Estado de desorientación temporoespacial acompañado de agitación psicomotriz,...