Ensayo nom del expediente clinico

ENSAYO NOM DEL EXPEDIENTE CLINICO (168)

En el plan Nacional de desarrollo se realizo para mejorar la calidad de atención en los servicios de salud. En este destaca el manejo adecuado delexpediente clínico que es de vital importancia ya que aquí se anotan los registros esenciales para solucionar la patología del usuario en las cuales incluye tres acciones: preventivas , curativas y derehabilitación. El expediente clínico es obligatorio para todo el sector salud.
La N.O.M 168-SSA1-1998 del expediente clínico representa una cultura de calidad y permite el uso médico, jurídico, deenseñanza, investigación,evaluación, administrativo y estadístico.
El expediente clínico es el conjunto de documentos escritos, graficos e imanologicos en las cuales el personal de salud realiza susanotaciones y certificaciones que corresponden a la intervención.
En todas las unidades del sector salud la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad.
LaN.O.M. nos dice que las notas médicas deben contener nombre completo del paciente, edad, sexo, número de cama o de expediente, de igual manera deberá contener la fecha, hora , nombre completo yfirma de quien lo elabora. Nos dice la N.O.M. que las notas en expediente deberán estar en el lenguaje médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin tachaduras y se debe conservar en buen estado. Sinembargo en la realidad esto no se lleva a cabo como nos marca la norma.
Con lo que respecta a la consulta externa el expediente clínico debe contar con la historia clínica, interrogatorio, susantecedentes eredofamiliares, patologías , exploración física, estudios de laboratorio, diagnostico o problemas clínicos, su nota de evolución, signos vitales tratamiento etc.
Con respecto a las notasmédicas de urgencia se le debe poner fecha y hora de la atención dell paciente, signos vitales, motivo de su consulta, interrogatorio, diagnostico, resultados de estudios de laboratorio tratamiento y...