Ensayo

RUBRO 1 - IDENTIFICACIÓN
Modificación En caso de modificación, completar solamente el o los rubros que se modifican. Tipo de Acto Inscripción Vigencia del Acto Día Mes Año Nº de RUT

RUBRO 2 -DATOS PERSONAS FISICAS
País de origen del documento 1er Apellido 1er Nombre Nombre de Fantasía Tipo de documento Nº de documento 2º Apellido 2º Nombre Fecha de Nacimiento Estado Civil Sexo

Tipo deresidencia

País de residencia

Firma de titular o representante

Ocupación Trabajador Dependiente Inversionista Otras Rentas Trabajador Independiente Arrendador de inmuebles JubiladoSubarrendador de inmuebles Pensionista Rentista

RUBRO 3 - DOMICILIO FISCAL
Calidad en que ocupa el domicilio fiscal Departamento Calle

(Para residentes en el Uruguay es el domicilio particular) LocalidadNúmero Adjunto Apartamento Código postal

Complementos del domicilio Manzana Comp. Hab.o B.Privado Ruta y km Calle interna Nombre de casa Nombre de edificio

Solar

Nº de torre, edif, block

Nºde Padrón

Nº de Sección Judicial

Nº de Sección Policial

Paraje

Otros detalles de la ubicación:

Teléfono fijo

Fax

Teléfono móvil

Correo electrónico personal

Otro correoelectrónico o contacto

RUBRO 4 - DOMICILIO CONSTITUIDO
Departamento Calle

Indicar si el Domicilio Constituido es igual al Fiscal. Localidad Número Adjunto Apartamento Código postal

Complementosdel domicilio Manzana Comp. Hab.o B.Privado Ruta y km Calle interna Nombre de casa Nombre de edificio

Solar

Nº de torre, edif, block

Nº de Padrón

Nº de Sección Judicial

Nº de SecciónPolicial

Paraje

Otros detalles de la ubicación:

Teléfono fijo

Fax

Otro contacto

RUBRO 5 - OBLIGACIONES
IRPF I Alta Baja IRPF II Alta Baja IRNR Alta Baja Imp. al Patrimonio Alta BajaRUBRO 6 - DATOS DEL REPRESENTANTE O APODERADO PERSONA FÍSICA (SI CORRESPONDE)
Alta del Representante o Apoderado Tipo de vínculo País de origen del documento 1er Apellido 1er Nombre Fecha de...