Entrevista clínica incial para padres

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CUESTIONARIO DE ENTREVISTA INICIAL PARA LOS PADRES
FECHA:
ESTE CUESTIONARIO ES ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL, LE SUPLICAMOS CONTESTE CON TODA LA VERACIDAD LAS SIGUIENTES RESPUESTAS:
NOMBRE DEL NIÑO: _________________________________________________
EDAD (años, meses, días):¬________________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________
DIRECCIÓN:____________________________________________________________

_______
TELÉFONO: ____________________________________________________________

________
NOMBRE DEL COLEGIO: ________________________________________________________
AÑO ESCOLAR: ______________________________ MAESTRO(A): ____________________
NOMBRE DEL PADRE: __________________________ EDAD: ________________________
OCUPACIÓN: _________________________________ TELÉFONO:_____________________
NOMBRE DE LA MADRE: ______________________ EDAD: __________________________
OCUPACIÓN: _________________________________ TELÉFONO: _____________________
DIRECCIÓN: ____________________________________________________________

_______
TELÉFONO: ____________________________________________________________

_______
Motivo de consulta:____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________

1) ESTRUCTURA FAMILIAR:
¿Es el primer matrimonio del padre? SI NO ¿Madre? SI NO
(Si contesta negativamente, especifique el número de matrimonio de este) ____________
El niño ¿Es hijo(a) de ambos? SI NO
¿Ha tenido hijos de matrimonios anteriores? Padre: SI NO, Madre: SI NO¿Cuántos? Padre ________ , Madre ___________ ¿Viven con Uds.? SI NO
Si viven separados de los padres, especifique con quién vive el niño _____________________
____________________________________________________________

_________________
¿De cuántos miembros consta la familia? __________________________________________
¿De cuántos miembros consta la familia?___________________________________________
¿Cuántas personas viven en su casa? _______________________________________________
¿Qué parentesco tienen con el menor? _____________________________________________
ENUMERE CRONOLÓGICAMENTE EL NOMBRE, EDAD Y SEXO DE LOS HERMANOS (AS):
Nombre Edad: Sexo:
____________________________ ______________________ ________________
__________________________________________________ ________________
____________________________ ______________________ ________________
____________________________ ______________________ ________________

2) ANTECEDENTES:
¿Fue un hijo deseado por ambas partes?
Padre: SI NO Madre: SI NO
¿Se sentía alguna preferencia por el sexo de su hijo(a)?
Padre: SI NO Madre: SI NO
¿Hubo algún accidente que alterara el estado emocional dela madre durante el embarazo? SI NO
¿Cuál y qué lo ocasionó? ____________________________________________________________

¿Cuánto tiempo duró el embarazo? ___________________________________________________
¿Con qué frecuencia visitaba al médico durante el embarazo? ______________________________

3) DESARROLLO DEL PARTO:
¿Hubo sufrimiento fetal durante el parto? SI NO, ¿Por qué?______________________________
¿Se utilizaron fórceps?
¿Hubo problemas de asfixia al nacer? SI NO, ¿Por qué? __________________________________
¿Cuál fue la calificación del APGAR del niño al nacer? ____________________________________
¿Estuvo en la incubadora? SI NO, ¿Por qué? ___________________________________________
¿Cuánto tiempo? _______________________ ¿Fue revisado por unpediatra?________________
¿Tuvo problemas de RH negativo durante el embarazo y el parto? __________________________
¿Presentó bilirrubina al nacer? SI NO, ¿Le cambiaron la sangre? SI NO.
¿Por qué? _______________________________________________
¿Presentó el niño al nacer algún problema de tipo…?
Pulmonar: SI NO Hepático: SI NO Cardiaco: SI NO Otros: SI NO
Hernias: SI NO Intestinal: SI NO...
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