Entrevista Evolutiva

ENTREVISTA EVOLUTIVA
(Basada en Romero, 1987)

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:
Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Curso:
Dirección:
Colegio:
Viene a consulta por indicación de:2. MOTIVO DE LA CONSULTA

Según la persona que lo envía (padres, maestros, etc.):
Según el propio sujeto:


3. ANTECEDENTES PERSONALES:

Embarazo:
Actitudes frente al embarazo y lamaternidad/paternidad:
Salud de la madre (enfermedades, medicación, tabaquismo, etc.):

Parto:
Lugar del parto:
Incidencias (normal, cesárea, forceps, vacuom, prematuridad, etc.):
Peso:
Talla:Desarrollo:
Edad de adquisición de la posición de sentado:
Gateo:
Marcha:
Dentición:
Desarrollo lenguaje (preverbal, primeras palabras, balbuceo):
Incidencias en el desarrollo del lenguaje (posiblestrastornos):
Enfermedades padecidas (sarampión, rubeola, varicela, tosferina, paperas, escarlatina, asma, otitis, intoxicaciones, etc.):
Salud actual:

Sueño:
Horario:
Duerme solo:
Pesadillas,terrores nocturnos:
Rituales al dormir:

Alimentación:
Lactancia (natural, artificial, destete):
Problemas relacionados con la alimentación en el pasado:
Circunstancias de la alimentación en laactualidad:
Come solo:
Desde cuando:
Quién le ayuda:
Por qué:
Actitud de los padres:

Control de esfínteres:
Edad del control diurno:
Del nocturno:
En caso negativo, estrategias deentrenamiento pasadas y actuales de los padres:
Actitudes actuales de los padres:
Actitud del sujeto:

Aseo e Higiene:
Realiza su aseo solo:
Acompañado por:
Desde cuándo:
Por qué:

Vestido:
Se vistesolo:
Acompañado por:
Desde cuándo:
Por qué:

Juego:
Tipos de juegos:
Con quién juega:
Comportamiento durante el juego:


4. DATOS FAMILIARES

Nombre de la madre:
Edad:
Profesión:Estudios:
Nombre del padre:
Edad:
Profesión:
Estudios:
Números de hermanos:
Lugar que ocupa:
Características de la vivienda:
Alguien de la familia que haya padecido algún problema parecido:...