Entrevista inicial

ENTREVISTA INICIAL

Fecha: ____________________________________________________________

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Nombre del Niño: ____________________________________________________________

__________Edad:______________ Sexo: _______________ Peso: _____________ Altura: _____________________
Fecha y lugar de nacimiento: ____________________________________________________________

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Dirección:____________________________________________________________

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____________________________________________ Teléfono: ________________________________

Nombre del Padre:____________________________________________________________

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Ocupación: ________________________________ Lugar de Trabajo: ____________________________
Domicilio Laboral: ___________________________Teléfono: __________________________________
Nombre de la Madre: ____________________________________________________________

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Ocupación: ________________________________ Lugar de Trabajo:____________________________
Domicilio Laboral: __________________________ Teléfono: ___________________________________

En caso de emergencia avisar a:
Nombre:______________________________________ Parentesco: _____________________________
Teléfonos: ____________________________________________________________

________________
Nombre: ______________________________________ Parentesco:_____________________________
Teléfonos: ____________________________________________________________

________________
Pediatra: ______________________________________ Dirección:______________________________
______________________________________________ Teléfonos: _____________________________

¿Por qué quiere que su hijo (a) entre a la Comunidad Infantil?:__________________________________
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