Entrevista neuropsicológica

Ficha de identidad

NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
ESTADO CIVIL:
OCUPACION:
ESCOLARIDAD:
RELIGIÓN:
LUGAR DE NACIMIENTO:
RAZA:
LUGAR DE RECIDENCIAS PREVIAS:

DOMICILIO ACTUAL:

PERSONA QUE APORTALA INFORMACIÓM:
FAMILIAR RESPONSABLE:
PERSONA QUE ELABORA EL ESTUDIO INTERROGATORIO


ANTECEDENTES FAMILIARES

DATOS ABUELOS, PADRES,HERMANOS, HIJOS, FAMILIARES QUE CONVIVAN EN LA MISMA CASA

EDAD, ESCOLARIDAD, OCUPACION, COMO ES LARELACION CON USTED, ALGUNO DE ESLLOS TIENE TRANSTORNOS MENTALES O SON ALCHOLICOS, CONDUCTA

ABUELOS:PADRES:




HERMANOS:



HIJOS:



TIENE ESPOSO?
CUANTOS AÑOS TIENE?
COMO ES SU RELACION?
CUAL ES SU OCUPACION?
CREE USTED QUE TENGAN UNA VIDA SEXUAL NORMAL?DINAMICA AFAMILIAR
















• ANTECEDESNTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

TIENE ALGUN HABITO ALIMENTICIO?


TIENE HABITOS DEHIGUIENE?


CUANTAS PERSONAS HABITAN ESRTA CASA?


QUE SERVICIOS INTRADOMICILIAROS TIENE?


TIENEALGUN HABITO DE FUMAR O DE ALCHOLISMO O ALGUNA OTRA COSA QUE CONSUMA ENEXCESO?


DESEA SEGUIRCON ESTOS HABITOS O QUITARLOS?






* ANTECEENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Que enfermedades a padecido durante toda su vida?


Sabe algo usted de lo que fue su nacimiento, ejemoplo, fue unembarazo deseado, aceptado por sus padres, peso, lloro, estuvo en incubadora?


Que lugar ocupa ente sus hermano?


Al nacer tuvo problemas para los alimentos, para caminar hablar, sostener lacabeza, problemas para controlar sus esfínteres? Cual era la actitud de sus padres sobre esto?





PRIMERA INFANCIA

Durante su infancia tubo algun problema al conciliar el sueño, fobias,dolores, periodos de tristesa, rebeldia, pleitos frecuentes, hiperactiva?






Cuando participaba en algun juego como era? Conservaba amistades,?


Como reacciono ante el naciemiento de...