ANAMNESIS

DATOS GENERALES
Fecha de entrevista _____________________
Nombre _____________________________
Edad _______ Sexo ________
Fecha de nacimiento ___________________________
Nacionalidad ________________________
Nº de cédula ______________ Nº de S.S. _______________
Dirección _______________________
Teléfono ________________________
Correo electrónico __________________________
Religión __________________________
Acudiente _________________________
Nombre de la madre ________________________
Ocupación _________________________
Escolaridad ________________________ Edad __________
Lugar de trabajo _________________________
Nombredel padre ________________________
Ocupación _________________________
Escolaridad ________________________
Edad ____________________________
Lugar de trabajo _________________________

DATOS PRENATALES
Centro médico _______________________________________
Doctor ____________________________________
Embarazo Controlado Si ____ No _________________________
Condición del embarazo normal ______ alto riesgo _______
Amenazas de aborto Si ____ No _____
Complicaciones ¿Cuales? Si ____ No _____ _________________________
Apoyo del padre Si ____ No _____ _________________________
El embarazo fue Intencional _____ Accidental _______
Deseabatener a su hijo(a) Si ____ No _____
Tomó pastillas prenatales Si ____ No _____
Deseaba que fuera Niño ____ Niña _____
Se alimentaba 1 vez al día ______
2 veces al día ______
3 veces al día ______
Alguna complicación en el embarazo. ¿Cuál? Si ___ No___ ____________
¿Ha consumido alguna de estas drogas?
Alcohol ____
Cigarrillo ____
Marihuana ____
Crack ____
Piedra ____
Cocaína ____
Otras ____ ¿Cuál? _______________________________________
Durante el embarazo se le detectó alguna ETS
Si ____ No _____ ¿Cuál? ____________________________________
Post natales
Centro hospitalario ___________________________
Parto [continua]

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(2011, 01). Entrevista psicopedagógica para padres. BuenasTareas.com. Recuperado 01, 2011, de http://www.buenastareas.com/ensayos/Entrevista-Psicopedag%C3%B3gica-Para-Padres/1439321.html

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CHICAGO

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