Entrevista psicopedagógica para padres

ANAMNESIS

DATOS GENERALES
Fecha de entrevista _____________________
Nombre _____________________________
Edad _______ Sexo ________
Fecha de nacimiento ___________________________Nacionalidad ________________________
Nº de cédula ______________ Nº de S.S. _______________
Dirección _______________________
Teléfono ________________________
Correo electrónico__________________________
Religión __________________________
Acudiente _________________________
Nombre de la madre ________________________
Ocupación _________________________
Escolaridad ________________________Edad __________
Lugar de trabajo _________________________
Nombre del padre ________________________
Ocupación _________________________
Escolaridad ________________________
Edad____________________________
Lugar de trabajo _________________________

DATOS PRENATALES
Centro médico _______________________________________
Doctor ____________________________________
Embarazo Controlado Si____ No _________________________
Condición del embarazo normal ______ alto riesgo _______
Amenazas de aborto Si ____ No _____
Complicaciones ¿Cuales? Si ____ No ______________________________
Apoyo del padre Si ____ No _____ _________________________
El embarazo fue Intencional _____ Accidental _______
Deseaba tener a su hijo(a) Si ____ No _____
Tomó pastillas prenatales Si____ No _____
Deseaba que fuera Niño ____ Niña _____
Se alimentaba 1 vez al día ______
2 veces al día ______
3 veces al día ______
Alguna complicación en el embarazo. ¿Cuál? Si ___No___ ____________
¿Ha consumido alguna de estas drogas?
Alcohol ____
Cigarrillo ____
Marihuana ____
Crack ____
Piedra ____
Cocaína ____
Otras ____ ¿Cuál?_______________________________________
Durante el embarazo se le detectó alguna ETS
Si ____ No _____ ¿Cuál? ____________________________________
Post natales
Centro hospitalario ___________________________
Parto ____...