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CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
EL SEÑOR(A) OMAR ALCIDES NIEVES VALDES IDENTIFICADO(A) CON Cédula Ciudadanía NÚMERO 86047685, PRESENTA LOS SIGUIENTES DATOS REFERENTE AL PLANOBLIGATORIO DE SALUD POS EN NUESTRA EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante: Número Identificación: Fecha Afiliación dd/mm/aaaa: Estado Actual Cotizante: Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa):

Ana Julieta Gonzalez Ardila 40440502 20/03/1998 VIGENTES Tipo Documento: Tipo Cotizante: Razón de Estado: Cédula Ciudadanía Cotizante Dependiente Al día - empleador pagoal día

Documento Aportante 800081664

Razón Social Aportante Suc Distribuidora Leonisa De Colombia

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario: Número Identificación:FechaAfiliación Estado Actual Beneficiario: Fecha de Retiro

Omar Alcides Nieves Valdes 86047685 24/06/2004 VIGENTES Razón de Estado: Parentesco Al día - empleador pago al díaCOMPAÑERO(A) PERMANENTE Tipo Documento: Cédula Ciudadanía

SEÑOR COTIZANTE POR FAVOR VERIFIQUE SUS DATOS BÁSICOS Y DE SER NECESARIO REALICE LA ACTUALIZACIÓN DE LOS MISMOS COMUNICÁNDOSE CONLOS SIGUIENTES TELÉFONOS: EN BOGOTÁ: 6511000 Y EN EL RESTO DEL PAÍS 018000120096. O ENVIANDO CARTA POR FAX AL (1)3171820 EXT. 516
SE FIRMA Y EXPIDE EN BOGOTÁ D.C. A LOS 21 DIAS DEL MESDE FEBRERO DE 2012, A SOLICITUD DEL INTERESADO.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN** SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UNMANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS DECRETO 806 ART. 55-56 .

CORDIALMENTE

Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP Date:2012.02.21 10:39:36 -05:00 Reason: Autor del documento. Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES Elabor Servicios en Linea

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