ERGE

MEDICINA
CASO CLÍNICO
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO

HISTORIA CLÌNICA
ANAMNESIS
1.-DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: NN
Edad:50 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado

Civil: CasadoInstrucción: Superior
Profesión: Abogado
Lugar de Nacimiento: Ambato
Dirección: Huachi Loreto
Lateralidad: Diestra
Religión: Católica
Grupo Sanguíneo: Desconoce

HABITOS
Alimentos:

3 veces al díaMiccional: 4 veces al día
Defecatorio: 1 vez al día
Alcohol: consumo de 60 gramos de alcohol
por día.
Tabaco: 15 U/d
Sueño: 7 horas

ANTECEDENTES


ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES



Infartoagudo de miocardio(hace 5 años).



Hipertensión arterial (hace 12 años)



ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:



Apendicectomía (hace 25 años)



ANTECEDENTES PATOLOGICOSFAMILIARES



HTA (madre)

MOTIVODE CONSULTA


Ardor en el pecho

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere como fecha real 5 años y como fecha aparente un mes de presentar
sensación de ardor en el pecho aparentemente desencadenado trasla ingesta de
comidas copiosas e ingesta de bebidas con mucho gas, acompañado de una
sensación ”como que se le vuelve la comida del estómago a la garganta y que le deja
mal sabor de boca”;refiereademás dificultad para conciliar el sueño, el ardor es de
predominio diurno y nocturno; refiere además que aunque lleva mucho tiempo con los
síntomas ultimadamente han sido más intensos coincidiendo con unperiodo en el que
ha estado más estresado, con más trabajo, fumando más etc.
En varias ocasiones los síntomas aparecen cuando se acuesta después de comer para
descansar, actualmente los síntomascontinúan motivo por el cual asiste a consulta
médica.

EXAMEN FÍSICO
EXAMEN GENERAL


Paciente consiente,orientado en tiempo, espacio y persona de
biotipo normilíneo y aseo personal conservado.

•

TA:130/85 mmHG



FC: 84 x’



FR: 19 x’



Sat. O2: 94%



T°: 36,5 ° C



Peso:

94 kg



Talla:

1.68 m.



IMC:

33.3 kg/m2

EXAMEN REGIONAL
Cabeza:

normocefálica, cabello de...