Estudio Medico Social
DATOS DE IDENTIFICACION:
NO. 1, 2, 3, 4, 5, 6,7 ,8, 9, 10, 11, 12, 13. 14, 15. 1 Y 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO. NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE CURP UNIDAD DE ADSCRIPCION NUMERO DECONSULTORIO TURNO DE ATENCIÓN EDAD SEXO ESTADO CIVIL OCUPACIÓN DOMICILIO MEDICO FAMILIAR FECHA DEL ESTUDIO ESTUDIO SOLICITADO POR: (Motivo… ó Integración al servicio de.. ó programa especifico.)DATOS DE EXPLORACION DE CASO
OBJETIVO DEL ESTUDIO. NO. 16. Depende del Servicio y/o programa, se inicia con un verbo en infinitivo. (sin conjugar, terminan en “Ar”, “Er” o “Ir”. )
Sensibilizar Identificar detectar orientar
Y se responden las interrogantes: Para quién Cómo Qué
DATOS DEL PACIENTE
No. 17 Lugar de origen (conocervalores y tradiciones respecto a la salud). Tiempo de residencia. Escolaridad. Ocupación. (Empresa, Puesto, Antigüedad.). Estado Civil (antecedentes de vida en pareja). Número de hijos. Lugar queocupa en la familia (rol). Religión. Toxicomanías (alcoholismo, tabaquismo, drogadicción). Tipo de alimentación. Enfermedades (crónico – degenerativas), tiempo de evolución y apego a tratamientomédico. Ocupación de tiempo libre (actividades sociales, culturales, recreativas o deportivas).
DATOS FAMILIARES
NO. 18
COMPOSICION DEL NUCLEO FAMILIAR Nombre.Parentesco. Edad. Escolaridad. Ocupación. Estado General de Salud. Estado Civil. Numero de hijos. Actitud familiar hacia la enfermedad del paciente y su grado de colaboración. Familiar......
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