EVALUACION DE PSICOMOTRICIDAD

EVALUACION DE PSICOMOTRICIDAD
(DE 4 A 6 AÑOS)

N° de expediente____________

DATOS GENERALES
Nombre_______________________________________________________________
Fecha de nacimiento_____________________________________________________
Dirección______________________________________________________________
Colonia_______________________________________________________________Estado_____________ C. P.___________ Tel.__________________
Escuela_______________________________________________________________
Grado______________ Grupo________________
Niño físico_____________________________________________________________
Otras terapias que recibe___________________ _____________________________ _____________________________________________________________________
Referidopor___________________________________________________________
Motivo de remisión______________________________________________________
Fecha de aplicación______________________________________________________
Nombre del examinador__________________________________________________

ASPECTO FISICO Y DESARROLLO
Antecedentes del parto_______________________________________ ________________________________________________________________________________
Sedestación__________ Gateo___________ Bipedestación con apoyo____________
Marcha________ Lenguaje_________
Desde cuando notó el problema____________________________________________
Lactancia__________________ Actualmente_____________________
Lugar que ocupa en la familia______________________________________________
Impresión deconjunto________________________________________ ___________
Peso___________ Talla_____________
Tipo de pie________________________
Tratamiento médico que tiene (fármaco)_____________________________________ _____________________________________________________________________Observaciones____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
I. ESQUEMA CORPORAL
 Nombra en él -ella- (N)  Identifica en él -ella- (I)
 Nombra en otra persona (N)  Identifica en otra persona (I)
 Nombra en un diseño (N)  Identifica en un diseño (I)

Marcar con: positivo (+) negativo (-)
NIVEL I
N / 
N / 
N / 
I / 
I / 
I / 

1.boca






2.manos






3.ojos4.pies






5.nariz






6.orejas






7.brazos






8.dedos






9.dientes






10.cuello






11.uñas






12.lengua






13.piernas






14.mejillas






15.cabello






16.cabeza







TOTAL







NIVEL II
N / 
N / 
N / 
I / 
I / 
I / 

1.codos






2.hombros






3.cejas






4.frente






5.pestañas






6.barba






7.espalda






8.estómago






9.rodillas10.pecho






11.cintura






12.nalgas






13.cadera






14.cara






15.ombligo







TOTAL







OBSERVACIONES______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NIVEL III
N/ 
N / 
N / 
I / 
I / 
I / 

1.párpados






2.nuca






3.tobillo






4.muñecas






5.palmas






6.pantorrilla






7.muslos






8.axilas






9.talones






10.espinillas






11.empeines







TOTALOBSERVACIONES______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


II. EQUILIBRIO ESTATICO

De pie, inmóvil, brazos extendidos, ojos cerrados______________________________
Empujón, pérdida del equilibrio____________________________________________
Equilibrio sobre un pie___________________________________________________
Derecho...