EVALUACIÓN DE UNA ESTRATEGIA DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR PROGRESIVO Y COMPARACION DE DIFERENTES TECNICAS DE TITULACION DE PEEP EN PACIENTES CON SDRA FOCAL

EVALUACIÓN DE UNA ESTRATEGIA DE
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR PROGRESIVO Y
COMPARACION DE DIFERENTES TECNICAS DE
TITULACION DE PEEP EN PACIENTES CON SDRA
FOCAL
Unidad de Terapia Intensiva de Adultos
Hospital El Cruce, Florencio Varela, Provincia de Buenos Aires
Pistillo N, Fariña O, García MA, Maldonado A.

Introducción:
Desde su descripción inicial realizada en 1967, mucho se ha mejorado enla
comprensión y en el manejo del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA),
no obstante, su mortalidad sigue siendo alta1. En los últimos años se ha acuñado
el término injuria pulmonar inducida por la ventilación mecánica (VILI) al daño
pulmonar asociado a la sobredistensión alveolar y a la apertura y cierre repetitivo
de los alvéolos durante la asistencia ventilatoria mecánica (AVM)2.Esta injuria se
manifiesta como una respuesta inflamatoria local (biotrauma), que en caso extremo
se expresa de manera indistinguible del SDRA. Los mediadores inflamatorios liberados
dentro del pulmón, pueden potencialmente ingresar en la circulación sistémica e
inclusive afectar órganos distantes, provocando disfunción orgánica múltiple (DOM)
y mayor riesgo de muerte.3,4
El abrir ymantener abierto el pulmón con el menor daño posible parecerían ser
los principales objetivos del manejo ventilatorio del SDRA.5,6 El empleo de bajos
niveles de volumen tidal (Vt) es un recurso que intenta evitar la sobredistensión
alveolar y se ha asociado a una mayor sobrevida de estos pacientes7. La utilización
de presión positiva al final de la espiración (PEEP) es un recurso dirigido a reclutaralveolos previamente colapsados y evitar el colapso repetitivo alveolar con el daño
que este fenómeno conlleva. Se acepta que el límite “seguro” para minimizar la
lesión pulmonar se encuentra alrrededor de los 30 cm H2O de presión meseta en la
vía aérea (Paw meseta).
Se han diseñado diferentes maniobras de reclutamiento alveolar en el SDRA. El
reclutamiento alveolar depende de la ubicaciónanatómica del pulmón colapsado,
de su extensión, de la presión requerida para abrir los alveólos y la duración durante
la cual se aplica dicha presión. Generalmente se recomienda que la maniobra de
reclutamiento en el SDRA sea realizada durante un período breve y utilice presiones
de apertura alveolares altas (55 - 60 cm H2O sería la presión requerida para lograr
dicha apertua)8; sin embargo,los pacientes con SDRA focal son más vulnerables de
sufrir sobredistensión alveolar y requerirían de presiones transpulmonares (PTP) no
tan elevadas para producir hiperinsuflación de las zonas no dependientes.

4

En este trabajo nosotros diseñamos una estrategia de reclutamiento alveolar dirigida
para el tratamiento de pacientes con SDRA focal, que utiliza a partir del aumento
crecientede la PEEP, presiones de apertura alveolar que no superan los 40 cm
H2O Paw meseta. El aumento gradual de la presión transpulmonar favorecería un
reclutamiento alveolar progresivo. Siguiendo el estudio experimental realizado por
Albert S.P. y colaboradores, donde observaron que la cantidad de tejido pulmonar
reclutado depende del tiempo durante el cual la presión de apertura alveolar esaplicada9, nosotros prolongamos la duración de la estrategia para permitir que
el sistema se estabilice. Para lograr esto, se mantuvo la ventilación durante la
implementación del procedimiento.
La titulación del la PEEP en el SDRA sigue siendo un tema de debate10,11. Si bien
muchos estudios utilizaron una tabla donde se relaciona PEEP/FIO2, se ha señalado
la presencia de sobredistención con estaestrategia. Hickling confirmó el valor de
la distensibilidad estática (Cst) para establecer la mejor PEEP, concluyendo además
que dicho evalaución debería estar precedida por una maniobra de reclutamiento
para lograr la mayor cantidad de unidades alveolares abiertas12. Recientemente se
han publicados algunas estrategias de titulación de la PEEP como la medición del
índice de estrés y la...