Evalucion Riego De La Carie

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EVALUACION DEL RIESGO DE LA CARIES
Fecha _____________________ N. º ____________
 Alumno: __________________________ Sección: ______________________
DATOS PERSONALES
Nombre delPaciente_________________________________________________
Fecha de Nacimiento_______________ Edad_________ Raza_______________
Lugar de Nacimiento_________________ Nivel Educativo_________________
Profesión uOcupación___________________Ingreso Familiar______________
Dirección__________________________________________________________
1. REGISTRO DE DIETA
.- ¿Con que frecuencia consume/ingierealimentos entre comidas?
Nunca____ Ocasionalmente____A Menudo____ Especif.________________________
.- ¿Con que frecuencia bebe bebida gaseosa, jugos de fruta u otra bebida azucarada?
Nunca____Ocasionalmente____A Menudo____ Especif.________________________
..-¿Con que frecuencia come chicles, caramelos, pastillas?
Nunca____ Ocasionalmente____A Menudo____ Especif.________________________
.- ¿Conque frecuencia utiliza jarabes para la tos, pastillas para la garganta?
Nunca____ Ocasionalmente____A Menudo____ Especif.________________________
Consume golosinas u otro alimentos entre comidas:Si ( ) No ( ) __________________
Con que frecuencia se lava los dientes: ________________________________________
Utiliza Auxiliares de higiene bucal: Si ( ) No ( ) Cuales:________________________
Le han realizado topificación de flúor? Si ( ) No ( ) Cuando: _______________________

2. ANAMNESIS
Antecedentes Familiares________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes...