Examen fisico

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  • Publicado : 21 de diciembre de 2010
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I. EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES:
Temperatura: 36.3 ºC. (Axilar)
Pulso: 82 latidos/minuto. (Pulso radial)
Presión arterial: 90/60 mmHg. (Paciente sentada)
Frecuencia respiratoria.: 19 respiraciones/minuto. (Paciente decubito dorsal y distraída).

2. SOMATOMETRIA:
Peso: -48 kg.
Talla: -1.45 m.

3. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:Paciente adulta mujer, orientada en tiempo espacio, colaboradora, en regular estado de salud, en buen estado nutricional, buen estado de higiene. Facies expresiva. En posición de decúbito dorsal preferencial, y con vía permeable de dextrosa 5 % y cloruro de sodio al 20 % a nivel del dorso de la mano izquierda. Con oxigeno permanente mediante mascarilla.

4. PIEL Y ANEXOS:
Piel:trigueña, normó térmica, suave, turgente, elasticidad conservada.
Pelo: Cabello marrón, abundante, de distribución ginecoide y de buena implantación.
Uñas: Manos: duras, recortadas, bordes lisos, rectangulares, transparentes, no quebradizas, sin desprendimiento del lecho ungueal, llenado capilar menor de 2 segundos. Pies:, recortadas, bordes lisos, rectangulares, transparentes, noquebradizas, no desprendimiento del lecho ungueal.

5. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
De moderada cantidad, con distribución aumentada en parte abdominal.

6. GANGLIOS LINFÁTICOS:
No adenomegalias.

7. CABEZA:
En proporción al cuerpo.
Cráneo: Simétrico, sin prominencias ni depresiones craneanas patológicas, no se evidencian lesiones y no dolor a lapalpación. Cabello: ya descrito.
Cara: Facies expresiva, simétrica.
Ojos: Cejas: simétricas, poco pobladas, separadas, distribución uniforme, color negro. Párpados: cubren el tercio superior de pupila (ojo abierto), hendidura palpebral de 2.5 cm aprox., movilidad conservada y no se evidencian masas. Pestañas: Largas, dirigidas hacia delante y abajp, Globos oculares: Posición central ymovilidad conservada. Conjuntivas: Bulbar: transparente, se evidencias vasos de pequeño calibre, no pterigium, no quemosis. Palpebral: Rosado pálido, moderada vascularización. Córnea: Transparente, húmeda, no se evidencias abrasiones ni opacidades y reflejo corneal conservado. Iris y Pupilas: Iris visible de color pardo oscuro, pupilas isocóricas, diámetro 4.5 mm aproximadamente, con reaccióndirecta a la luz y consensual conservadas.
Nariz: Centrada, simétrica, pequeña, tabique sin desviaciones ni crestas, contornos lisos. Con Fosas nasales permeables. Vestíbulo nasal sin vibrisas que sobresalgan. Senos Paranasales: No dolor a la palpación.
Oídos: Pabellón auricular: Simétrico, de implantación normal y con lóbulos libres. Conducto auditivo externo y membrana del tímpano noexaminadas por falta de instrumentos.
Boca y Faringe: Labios: Superior e inferior simétricos, turgentes y bordes definidos. Con lunar esférico de 1.5 cm. de diámetro aprox. sobre nivel de parte media del borde labial superior derecho Mucosa yugal: Rosado claro, húmeda. Encías: Rosa claro y húmedas. Dientes: incisivos derechos y superiores con corona de plata.

Lengua: Rosada,móvil, húmeda, con formaciones blanquecinas de distribución geográfica en superficie superior, no desviaciones. Suelo y techo de la boca: Frenillo lingual central, conductos submaxilares presentes a ambos lados del frenillo. Paladar duro rosado, surcado por arrugas transversales y el paladar blando rosado más oscuro, en su borde libre se evidencia la úvula central y móvil. Amígdalas: de color rosado,pequeñas.

8. CUELLO:
Conformación cilíndrica, simétrica, movilidad conservada e indolora, no se evidencian laceraciones ni tumoraciones. No dolor a la palpación. Tráquea: situada en la línea media, móvil, no refiere dolor a la palpación.
Vasos sanguíneos: (Decúbito dorsal) Vena Yugular externa: pulso visible, distensión menos de 1 cm. Arteria carótida: latido visible y...
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