Expediente Clinico Sary

FACULTAD CIENCIA DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERIA

APELLIDOS:

LOYOLA DIAZ

NOMBRES:

SARAY IVETT

CURSO:

TECNOLOGIA DEL CUIDADO DE ENERMERIA

DOCENTE:

Lic. CANO MEJIA ALEJANDRO

CICLO:

III2015

1. ¿Fundamente la importancia del expediente clínico?
Es un documento médico legal, que registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del
paciente es muyimportante ya que:
 Medio para comprobar la calidad de atención q los pacientes han recibido.
 Fuente de investigación con fines de investigación y docencia.
 Documento médico legal.

2. Elabore unorganizador grafico que sintetice la estructura del expediente clínico de un paciente que se encuentra hospitalizado en
medicina y los formatos que comprenden su expediente clínico.

Historia clínicaFormatos
 Estructura
Hoja de autorización de ingreso

Informe de diagnóstico por imágenes

Grafica de signos vitales

Formato de anatomía patológica

Anamnesis

Formato de interconsulta

Identificacióndel paciente

Datos personales del paciente

 Registro de la atención de salud

Se registra todas las atenciones de salud
que ha tenido el paciente.
 Información complementaria.

Se refiere a losexámenes auxiliares dl
paciente

Examen clínico

Formato de consentimiento informado

Diagnostico

Notas de enfermería

Tratamiento

Plan de trabajo

Evolución
3. ¿Es importante tener en cuenta lasnormas de redacción
del expediente clínico, porque?
Formato de laboratorio

Hoja de medicamentos o kardex

Hoja de balance hidro-electrolitico

Epicrisis
Formato de retiro voluntario

Sí, es importanteya que la redacción de los registros debe ser objetiva, exacta, completa, concisa, actualizada, organizada, y
de confidencialidad, de esa manera se hará un llenado correcto del expediente clínico y nohabrá ningún tipo de confusión ni
problema, cuando se requiera la revisión del expediente por otro profesional. Así que es de suma importancia tener en cuenta
las normas de redacción del expediente...