Expediente clinico

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Firma del tratante y su cuño de registro profesional en caso de tenerlo:
Cuño de la institución donde venga la aprobación de la dirección del centro:
Nota: En el caso de que se trate de unaremisión para una consulta programada, se debe además tener en cuenta en la hoja de remisión médica:
• Si es un paciente remitido por vez primera, reflejar todos los datos que se consideren necesarios.• Si es una consulta de seguimiento, plasmar cómo ha sido la evolución del paciente, y si ha habido necesidad de hacer reajustes en el tratamiento, indicar igualmente complementarios y cualquier otrodato de interés que se considere.
Como recomendaciones útiles para una remisión médica adecuada se sugiere:
Del remitente:
• Escribir con letra legible y no usar abreviaturas.
• Plasmar elpensamiento terapeutico con las bases cientificas.
• Enfatizar en los datos positivos encontrados en el interrogatorio y en el examen físico.
• Enviar los resultados de los análisis complementariosrealizados o copia de ellos.
• En el caso de un bebe o se tratase de una enfermedad grave, de ser posible, debe interconsultarse previamente con el médico o el especialista de más nivel, y seríaideal que el médico lo acompañase e intercambiara criterios con el médico del centro hacia donde se remite.
• Tener presente que debemos evitar pérdidas de tiempo innecesarias o tratamientosinnecesarios que su efectividad sea minima o dudosa.
• Informar oportunamente al médico de asistencia del paciente que se remitió.
• Nunca remitir a un enfermo sin verlo, interrogarlo y examinarlo, niocultar datos importantes.
• Aportar datos adicionales del enfermo como situación social, medio familiar, riesgos, etcétera.
• Brindar apoyo psicológico al paciente y al familiar.
Del que recibe:• Intercambiar criterios con el tratante que acompaña al paciente, aclarar dudas, discutir elementos que se opine sean necesarios, y determinar la conducta a seguir con el enfermo.
• Informar...
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