11 Expediente Clínico

El expediente clínico es, según el Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario de la Secretaria de Salud, “el conjunto de documentosescritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, conarreglo a las disposiciones sanitarias.
Todos los prestadores de servicios médicos, tienen la obligatoriedad de integrar para cada paciente un expediente clínico. El cual deberá conservar por un periodomínimo de 5 años, contados de la fecha del último acto médico.
En el medico debe registrar su plan de manejo, las modificaciones al tratamiento que pudiese llevarse a cabo de conformidad con laevolución de la enfermedad, la justificación para realizar una intervención quirúrgica, los riesgos y las medidas que debe adoptar ante situaciones inesperadas.
Los documentos que conforman al expedienteclínico deberá contar con una hoja frontal en el que se identifiquen los datos generales del paciente, los datos del establecimiento o institución a la que permanece.
De acuerdo a la normatividad,el expediente se integrará atendiendo los servicios prestados de:
I. Consulta Externa : General y Especializada
II. Notas Médicas en Urgencias
III. Notas Médicas en HospitalizaciónI. El expediente en consulta externa deberá contar con:
A. Historia Clínica.- en el se registran ficha de presentación, antecedentes personales, antecedentes familiares, problema principal,interrogatorio por aparatos y sistemas, síntomas generales, antecedentes terapéuticos, exploración física e impresión diagnóstica.
Tiene como finalidad el conocimiento del paciente y de la evolución de supadecimiento, el pronóstico y la curación.

B. Notas de Evolución.- Estas son elaboradas por el médico cada vez que se proporcione atención ambulatoria, en donde se deberá incluir la descripción... [continua]

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