exploracion cardiografia

Capítulo

1

Historia Clínica y Exploración
Física
Dr. Jaime Fernández de Bobadilla Ossorio
Sección de Cardiología. Hospital San Juan de la Cruz. Ubeda (Jaén).

1. INTRODUCCIÓN
En este primer capítulo se pretende hacer una revisión de la historia y la exploración física en cardiología que permita al médico evaluador interpretar y comprender los datos de un informe cardiológico, laslimitaciones de las distintas clasificaciones de severidad de los síntomas y el significado de la anamnesis y la exploración
en el proceso diagnóstico.
Aunque la capacidad diagnóstica de las pruebas complementarias ha progresado espectacularmente en los últimos años, sólo tienen sentido como complemento
de una historia correctamente orientada. El clínico puede caer fácilmente en la tentación desustituir la historia y la exploración por pruebas diagnósticas que resultan
caras, incómodas y a veces peligrosas para el paciente, e inútiles o contraproducentes si no han sido solicitadas con una indicación precisa y justificada que se oriente
a dar respuesta a una pregunta diagnóstica concreta y de interés clínico.
Saber cómo se hace una historia y una exploración cardiolólgica no sólo esútil
para el clínico, también para el médico evaluador, que cumple funciones de control
del sistema sanitario, y necesita tomar decisiones sobre la vida laboral de los pacientes, interpretar y elaborar informes, etc. Probablemente la tentación de ceñirse estrictamente a las pruebas complementarias objetivas es todavía mayor para el médico
evaluador, ya que la solución de muchos de los problemasque se le plantean hace
casi imprescindible un patrón de valoración objetivo. Es preciso conocer el significado de los síntomas y los signos para interpretar el informe clínico, comprender la
actitud diagnóstica y terapéutica del médico que lo emite e interpretar así el significado de las pruebas objetivas. Por una parte, los resultados aislados del entorno clínico carecen de significado y, porotra, ciertos síntomas, como el síncope, pueden en
sí mismos justificar decisiones terapéuticas con independencia del resultado de las
pruebas complementarias.
La historia clínica del cardiópata incluye un interrogatorio general por aparatos,
pero debe hacerse especial hincapié en los síntomas que se relacionan directamente

Historia Clínica y Exploración Física
con la patologíacardiovascular. Las conclusiones del médico que realiza la historia
deben quedar expresadas de forma clara y concisa en el informe clínico. Cada uno
de los síntomas debe describirse con precisión, detallando el inicio y cronología, la
frecuencia y severidad de su presentación, la limitación funcional que supone para
el paciente, la relación con factores desencadenantes y atenuantes y la respuesta alos
tratamientos aplicados.

2. HISTORIA CLÍNICA
2.1. Perfil de riesgo cardiovascular, estilo de vida y antecedentes
familiares.
En cardiología, es preciso preguntar al paciente por los cuatro factores de
riesgo cardiovascular (FRCV) principales: Hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, hiperlipemia y diabetes mellitus. A ser posible, deben detallarse las cifras
habituales de PA, elmomento en que se diagnosticó la HTA, el tratamiento seguido por el paciente y su respuesta al mismo y, si existe, el daño orgánico producido por la HTA. De forma similar, conviene detallar la fecha en que el paciente
comenzó a fumar, la cantidad de cigarrillos, puros o pipas que consume diariamente y señalar, si existen, otras patologías secundarias al tabaquismo. En cuanto
a la hiperlipemia, debenreseñarse las cifras de colesterol total y fracciones (LDL
y HDL), la dieta y el tratamiento farmacológico y la respuesta del paciente. Por
último, en el caso de la diabetes, detallaremos las cifras de glucemia habituales, las
dosis de antidiabéticos orales o insulina y las otras manifestaciones clínicas de la
enfermedad.
Otros factores de riesgo de menor influencia en el desarrollo de la...