Ficha ambiental vacia bolivia

MINISTERIO DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y MEDIO AMBIENTE
SECRETARIA NACIONAL DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO AMBIENTE
SUBSECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE
DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL

FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nro. ..............

1. INFORMACIÓN GENERAL
| ||FECHA DE LLENADO: LUGAR |
|PROMOTOR: |
|RESPONSABLE DEL LLENADO DE FICHA: |
|Nombre yapellidos: Profesión: . |
|Cargo: No Reg. Consultor: |
|Departamento: Ciudad: |
|Domicilio:Tel. Fom. ; Casilla: |

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA
| |
|EMPRESA O INSTITUCIÓN: . |
|PERSONERO (S)LEGAL (ES) : . |
|ACTIVIDAD PRINCIPAL: |
|CÁMARA O ASOCIACIÓN A LA QUE PERTENECE: _____________________________ |
|N°. DE REGISTRO: ________FECHA/INGRESO: _______________ N°. RUC.: _________ |
|DOMICILIO PRINCIPAL. Ciudad y/o Localidad: Cantón: ______________ |
|Provincia: Depto.: Calle: Nro. |
|Zona: Teléfono:Fax: _______ Casilla: ____ |
|Domicilio legal a objeto de notificación y/o citación: |
|Nota: En caso de personas colectivas acompañar Testimonio de Constitución |

3. IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO
|NOMBRE DEL PROYECTO:|
|UBICACIÓN FÍSICA DEL PROYECTO. Ciudad y/o Localidad: |
|Cantón: _________________ Provincia: Depto.: . |
|Latitud Longitud:Altitud: |
|Código Catastral del Predio: ______________________ N° Reg. Cat.: _______________ |
|Registro en Derechos Reales: Ptda. ______ Fs. _____ Libro _____ Año ___ Depto. _____ |
|COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:|
|Norte: |
| |
|Sur: ____________________________________________________________

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