ficha Biopsicosocial
C.C.T. 27DPR1859B ZONA: 003 SECTOR 13
CICLO ESCOLAR 2013 - 2014
FICHA BIOPSICOSOCIAL
DATOS PERSONALES
Nombre del niño (a):_________________________________________________________________
Edad: _______ Fecha de Nacimiento: _______________________________________ Sexo (H) (M)
Domicilio:___________________________________________________________________________
Municipio: __________________________________________________________________________
Peso: __________ Estatura: _________ Tipo de sangre: ___________
Teléfono de casa:________________ Cel. Padre: _________________ Cel. Madre: ________________
DATOS FAMILIARES
Nombre del Padre: ________________________________________________________ Edad _______
Escolaridad:_______________________________ Ocupación: ________________________________
Dirección del trabajo: _________________________________________________________________
Horas que trabaja: ___________ De:______ a: _____
Nombre de la madre: _______________________________________________________ Edad _______
Escolaridad: _______________________________ Ocupación: ________________________________Dirección del trabajo: _________________________________________________________________
Horas que trabaja: ___________ De: ______ a: _____
Nombre del tutor:_______________________________________________________ Edad _______
Escolaridad: _______________________________ Ocupación: ________________________________
Estado civil de los padres: Solteros ( )Casados ( ) Viudo (a) ( )
Divorciados ( ) Unión Libre ( )
Número de hermanos:___________________________ Lugar que ocupa: _________
La vivienda es: propia ( ) rentada ( )
Otras ___________________________________________________ número de cuartos:...
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