Ficha biopsicosocial

FICHA BIOPSICOSOCIAL



NOMBRE:_________________________________________________________________

DIRECCIÓN:________________________________________________________________

TELÉFONO:________________________________________________________________

1. LUGAR DE NACIMIENTO:________________________________________________

2. EDAD: _____________ FECHA DE NACIMIENTO:_____ _________

3. SEXO: F ( ) M ( )

4. ESTATURA: _______ PESOS______ Kg.

5. INSCRITO GRADO:___________ GRUPO:_________

2. DATOS FAMILIARES (CONTESTE SEGÚN CORRESPONDA)

NOMBRE DEL PADRE:__________________________________________________¿VIVE? SI( ) NO ( )

EDAD: _________________________ OCUPACIÓN_______________________________________ESCOLARIDAD: ( ) NO TIENE ESTUDIOS ( )PRIMARIA ( )SECUNDARIA ( ) PREPARATORIA ( )LICENCIATURA

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI ( ) NO ( ) MENCIONA:_________________________________

NOMBRE DE LA MADRE:__________________________________________________ VIVE SI ( ) NO ( )

EDAD: ________________________OCUPACIÓN:_______________________________________________

ESCOLARIDAD: ( ) NO TIENE ESTUDIOS ( )PRIMARIA ( )SECUNDARIA ( ) PREPARATORIA ( )LICENCIATURA

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI ( ) NO ( ) MENCIONA:_________________________________

NÚMERO DE HERMANOS HOMBRES:_____________________ MUJERES:__________________TOTAL:__________

¿Qué LUGAR OCUPAS ENTRE TUSHERMANOS?________________________________________________________











3. RELACIONES INTERFAMILIARES

3.1. ¿CÓMO ES LA RELACIÓN CON TUS HERMANOS?

( ) CORDIAL ( ) TENSA ( ) NO SE HABLAN ( ) PELEAS CONSTANTES



DA UNA DESCRIPCIÓN DE LA RELACIÓN CON TU PADRE______________________________________

______________________________________

DA UNA DESCRIPCIÓN DE LA RELACIÓN CON TUMADRE______________________________________

______________________________________

MENCIONA LA FORMA EN QUE TE CASTIGAN TUS PADRES____________________________________

______________________________________

¿CÓMO PERCIBES O SIENTES TU AMBIENTE FAMILIAR?_______________________________________

______________________________________

3.2 ¿CONFIAS EN TUS PADRES? SI ( )NO ( )

3.3 ¿TIENES COMUNICACIÓN CON TUS PADRES SI ( ) NO ( )

3.4 ¿SIENTES AMOR Y RESPETO CON TUS PADRES? SI ( ) NO ( )

3.5 ¿TIENES ALGÚN OTRO SENTIMIENTO HACIA TUS PADRES? SI ( ) NO ( )

MENCIONA:_____________________________________________________________________________

¿QUIÉN ES LA PERSONA MÁS IMPORTANTE EN TU VIDA?_____________________________________¿QUIÉN ES LA PERSONA QUE MÁS ADMIRAS? ______________________________________________

¿ Y POR QUE?___________________________________________________________________________

3.6 TUS PADRES VIVEN: ( ) JUNTOS EN LA MISMA CASA ( )SEPARADOS ( ) EN EL EXTRANJERO

( ) OTRO MENCIONA:___________________________________________________________________











EN CASO DEVIVIR CON OTROS PARIENTES MENCIONA CON QUIÉN:____________________________

MENCIONA POR QUE VIVES CON ESA PERSONA:_____________________________________________

3.7 ¿QUIÉN TE SOSTIENE ECONOMICAMENTE?



4. DATOS ACADÉMICOS

4.1 ESTUDIE EN LA ESCUELA PRIMARIA:_________________________________________________DIRECCIÓN:_____________________________________________________________________________

4.2 MI PROMEDIO FUE DE:_________________________________________________________________

4.3 MI PUNTAJE EN EL EXAMEN DE ADMISIÓN FUE DE:________________________________________

4.4 MI PRIMERA OPCIÓN FUE :_____________________________________________________________

4.5 LA SECUNDARIA FUE MI OPCIÓN No. ____________________________________

4.6 ¿CONOCIA LA SECUNDARIA?...