Ficha clinica de ortodoncia

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FICHA CLINICA DE ORTODONCIA

Nº:………………………………... Fecha:……………………………….

I. FILIACIÓN

Nombre:…………………………………………… Fecha de Nacimiento:…………………………….
Sexo: …………………………………………….. Grado deInstrucción: …………………………….
Dirección:…………………………………………. Teléfono: ………………………………………..
Ocupación:………………………………………………………………………………………………..

Padre:……………………………… Ocupación:…………………………Teléfono:…………………...Madre:……………………………….Ocupación:…………………………Teléfono:…………………..

Dentista de la familia:………………………………………………………Teléfono:…………………..
Médico de la familia:……………………………………………………… Teléfono:…………………..

II. HISTORIA MÉDICAPeso:………… Talla………… Pulso……………. Presión arterial……… Temperatura…….

1. ¿Goza su hijo de buena salud?.............................................................. Si No No sabe
2. ¿Cumple consu calendario de vacunaciones?........................................ Si No No sabe
3. ¿Cree usted que su hijo colaborará con el tratamiento?………………. Si No No sabe
4. ¿Tiene su hijo un problemasanitario?.................................................. Si No No sabe
En caso de ser afirmativo, explíquelo…………………………………………………………………….
5. Alergias (enumérelas por favor)………………………………………………………………………
6. Medicamentos prescritos………………………………………………………………………………
7. Medicamentos en prescripción………………………………………………………………………...
8. Actividades extraescolares ……………………………………………………………………………

9. ¿Ha tenido su hijo o ha recibido tratamiento por algo de losiguiente? (marque con X)

| |Si |No |¿? |
|a) Problemas al nacer | | | |
|b) Soplos cardíacos| | | |
|c) Cardiopatías | | | |
|d) Fiebre reumática | | | |
|e) Anemia| | | |
|f) Hemorragias | | | |
|g) Transfusiones...
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