FICHA DE INDENTIFICACION


DESCRIPCION DEL SUJETO EVALUADO


INTERROGATORIO:
FICHA DE INDENTIFICACION

Nombre de paciente: Santiago González Laura Liliana
Género:Masculino ( ) Femenino (X) Edad 41 años.
Lugar y fecha de nacimiento: 26 04 73 D.F México.
Domicilio: calle 9 edificio 74-A-101 Lomas de Sotelo Delegación Miguel Hidalgo D.F.
Códigopostal:11200 teléfono 53951134.
Estado Civil: Soltero (X) Casado ( ) Unión Libre ( ) Divorciado(A) Viuda (O): ( ).
Escolaridad: Licenciatura Profesión u ocupación: Trabajadorasocial.
Religión: Creyente. Nacionalidad: Mexicana.
Ocupación: Empleado(X) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )
Persona responsable del paciente:
CristinaGonzález Dirección: calle 9 edificio 74-A-101 Lomas de Sotelo Delegación Miguel Hidalgo D,F. Teléfono: Particular 53951134.

ANTECEDENTES:
Antecedentes heredo-Familiares: (abuelos, padres, tíos,cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas, mentales, enfermedadesinfectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.
Madre con hipertensión arterial, Padre finado – CA Hepático

Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne,huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etcétera).
Alimentos 3 veces al día, con colación, entre semana verduras, diario fruta, consumo de carne,
Habitación: tipo de vivienda (jacal,departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (número de cuartos y servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y numero); higiene de la vivienda(iluminación, ventilación); baño (intra extra domiciliario,
Individual o compartido).
Departamento con 3 recamaras, mampostería, confortable con iluminación y ventilación, 1 baño completo, animales dos...