Ficha de Paciente Masoterapia

FORMULARIO DE INFORMACIÓN SOBRE EL CLIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Nombre: __________________________________________________________
Dirección:_________________________________________________________
Ciudad: _________________ Estado: _____________________________________
Teléfono (casa) ___________________________ (Teléf. Celular) _______________
Medicación:______________________________ Médico: ___________________
Edad: _______Fecha de nacimiento: ___________Como supo de mí: _____________
Ocupación: __________________________________________________________
Razón primariade la visita: ______________________________________________

¿Ha recibido antes un masaje profesional? SI ___ NO___

¿Se ha operado alguna vez?———————SI ___ NO___

¿Tiene algún problema de columna?———— SI___ NO___

¿Está embarazada o lleva DIU? —————— SI___NO___

¿Lleva lentes de contacto?———————– SI___NO___

¿Toma algún medicamento con prescripción médica? — SI___NO___

¿Padece lumbalgia crónica? ———————– SI___ NO___

¿Tiene dolores de cabezafrecuentes? ———— SI___ NO___

¿Está siempre cansado? ————————— SI___NO___

¿Tiene problemas cardiacos? ——————— SI___ NO___

¿Tienehipertensión arterial? ———————– SI___NO___

¿Tiene varices? ————————————— SI___ NO___

¿Tiene problemas de coagulación de la sangre? – SI___ NO___¿Tiene algún dolor que irradie por las piernas o brazos? — SI___ NO___

¿Sufre artritis? ————————————— SI___NO___

¿Tiene diarrea o estreñimiento crónico? ————SI___NO___

¿Padece alguna enfermedad?__________________________________________________

Yo, _____________________________, Cedula de Identidad: ____________ entiendo que...