Ficha pacientes nutricion

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:______________________________________________________________________________
Edad: ___________________ Sexo:_____________Ocupación:____________________________
Domicilio:_________________________________________________ Escolaridad:____________________
Nombre del Padre:_______________________________________________ Edad:________________Ocupación:_______________________ Escolaridad:_______________________
Domicilio:____________________________________________________________________________
Nombre de laMadre:____________________________________________ Edad:_______________
Ocupación:________________________ Escolaridad:________________Domicilio:_____________________________________________________________________________
No. de hermanos:_____________________ Lugar que ocupas entre ellos:_______________
Estado Civil de tus padres:__________________________

ASPECTOS FISIOLOGICOS
1.- ¿Te agrada tu cuerpo?a)Si b)No
2.- Cuanto pesas:___________________
3.- ¿Te sientes a gusto con este peso? a) Si b)No
4.- ¿Cómo te hace sentir este peso? a) Tristeb)Enojado c) Indiferente d) Feliz
5.- Por lo regular que alimentos consumes? a)Frutas b)Verd. c)Comida rápida c)Carne
6.- Tienes un horario establecido de comida? a) Si b) No
7.- Lugardonde comes? a) Casa b) Fondita c) Restaurante
8.- Cuantos tempos de comida realizas? a) 1-2 b) 3-4 c)4 o mas
9.- Padeces alguna enfermedad? a) Si b) No
10.- Tienesalguna dieta especial para tu enf.? a) Si b)No
11.- Como te sientes con esta dieta? a) Bien b)Mal c) Normal
12.- Cantidad de liquidos que consumes al dia? a) 1Lt. b) 2 Ltsc) 2 o mas Lts.
13.-Que tipo de liquidos consumes? a) Refresco b) Agua c) Leche Otros:__________
14.- Consumes bebidas alcoholicas? a) Si b)No
15.- Con que frecuencia?...