Ficha para pacientes en tratameinto

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FICHA CLINICA

Caso Nº ______________________
Terapeuta______________________
|INICIO |DIA |HORA|
|FECHA DE TERMINO | | |

TIPO DE TERAPIA
PAREJA___FAMILIA__ INDIVIDUAL___ GRUPO____

I.- ELEMENTOS DE IDENTIFICACIÓN

DATOS DEL CONSULTANTE

NOMBRE______________________________________________________

__________
RUT____________________________________________________________

________
EDAD ____________________________________________________________

____
ESTADO CIVIL__________________________________________________________
ESTUDIOS ____________________________________________________________

__
TRABAJO ____________________________________________________________

___
HIJOS____________________________________________________________

______
DIRECCIÓN ____________________________________________________________

_
TELÉFONO FIJO________________________________________________________
CELULAR ____________________________________________________________

__

INTEGRANTES DEL SISTEMA DEL CONSULTANTE
|NOMBRE |EDAD|PARENTESCO |INDICE |
| | | ||
| | | | |
| || | |

PAREJAS

CASADO__DIVORCIADO__SEPARADO__VIUDO__SOLTERO__CONVIVENCIA__

BREVE DESCRIPCIÓN ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA...
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