ficha de paciente

FECHA:_______/_______/2008 HORA______:______
Evaluar la utilidad de la sesión anterior: 0 No creo que sirvió para nada ↔ 5 Sirvió mucho: 0 -- 1 -- 2 -- 3 -- 4 -- 5

ANTES de la sesión:

¿Teduele alguna parte de tu cuerpo ahora mismo?
1 Ligeras molestias ↔ 5 Dolor insoportable
Sin -- 1 -- 2 -- 3 -- 4 -- 5

¿Ahora mismo cual es tu grado de nerviosismo?
0 No me siento nervioso ↔ 5 Nerviosinsoportables
0 -- 1 -- 2 -- 3 -- 4 -- 5

Determinar Zona

DURANTE la sesión

¿Ahora mismo cual es tu nivel de cansancio?
0 Sin cansancio ↔ 5 Agotado
0 -- 1 -- 2 -- 3 -- 4 -- 5
Paciente¿Ahora mismo cual es tu nivel de ansiedad?
0 sin ansiedad ↔ 5 alto nivel de ansiedad
0 -- 1 -- 2 -- 3 -- 4 -- 5
Terapeuta

Sensaciones
físicas
Emociones

Estado mental

Descripción
generalde
estado

¿Te duele alguna parte de tu cuerpo ahora mismo?

¿Ahora mismo cual es tu grado de nerviosismo?

1 Ligeras molestias ↔ 5 Dolor insoportable
Sin -- 1 -- 2 -- 3 -- 4 -- 5

DESPUESde la sesión:

0 No me siento nervioso ↔ 5 Nervios insoportables
0 -- 1 -- 2 -- 3 -- 4 -- 5

Determinar Zona
¿Ahora mismo cual es tu nivel de cansancio?
0 Sin cansancio ↔ 5 Agotado
0 -- 1 -- 2-- 3 -- 4 -- 5
Observaciones
Generales:

¿Ahora mismo cual es tu nivel de ansiedad?
0 sin ansiedad ↔ 5 alto nivel de ansiedad
0 -- 1 -- 2 -- 3 -- 4 -- 5

Nombre:
Edad:

Apellidos:Profesión:

Teléfono:

Motivo consulta

Servicio:
Mail:

Descripción

Dolencia Física
Trastorno Emocional
Cansancio/estrés
Curiosidad
Otro

Antecedentes

Descripción

OperacionesEnfermedades
Tratamientos actuales

Problemas de Sueño
Sin problemas
A veces me cuesta dormirme
Sufro de insomnio con
frecuencia
Sufro de insomnio
constantemente

Trabajo
Grado de Satisfacción enel puesto:

Estrés
Grado de estrés

0 Muy insatisfecho ↔ 5 Muy satisfecho
0 -- 1 -- 2 -- 3 -- 4 -- 5

0 No me siento estresado ↔ 5 Estrés intolerable
0 -- 1 -- 2 -- 3 -- 4 -- 5

FICHA...