Ficha medica

Dirección General de Educación Física Estatal
Inspección General de Educación Física Estatal 24
Ciclo escolar 2011-2012
FICHA DE DATOS MÉDICOS
A. Personales
Nombre y Apellidos del Alumno (a)________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________________________ Edad: ____________________
Grupo sanguíneo:______________________________________________________________________
En caso de emergencia llamar a :__________________________________________________________
Parentesco: ______________ Teléfono: _____________________ Celular:________________________

B. Cuestiones clínicas
Circule la respuesta que proceda:
1. ¿Padece algún tipo de Cardiopatía? ( enfermedad del corazón) SI NO ¿Cuál?___________
2. ¿Seencuentra bajo tratamiento médico? SI NO Tipo de medicamento ________________
3. ¿Ha presentado crisis de asma o bronquitis asmática? SI NO
4. ¿Se encuentra bajo tratamientomédico? SI NO Tipo de medicamento________________
5. ¿Padece algún tipo de alergia? SI NO En caso afirmativo, indique cuál es y qué tipo de tratamiento lleva________________________________________________________________
6. ¿Tiene alergia a algún tipo de medicamento? SI NO ¿Cuál? __________________________
7. ¿ Ha presentado problemas en su columna vertebral? SINO ¿Cuál? ____________________
8. ¿Está exento de realizar algún tipo de actividad física y deportiva en la escuela por algún motivo? SI NO ¿Cuál?_______________________________________________________
9. ¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento? SI NO En caso afirmativo, indique cuál ______
_____________________________________________________________________________C. Otras cuestiones
Circule la respuesta que proceda:
1. ¿Padece alguna enfermedad infectocontagiosa) SI NO ¿Cuál? Tuberculosis, Fiebre tifoidea, Herpes, Pediculosis (piojos),...