Ficha psicopatologica

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FICHA PSICOPATOLOGICA
I. DATOS DE FILICIACION
Nombre :
Edad :
Lugar y Fecha de Nac. :
Ocupación :
Sexo :
Fecha de Evaluación :

II. MOTIVO DE CONSULTA……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS
Ampliación de la Historia de la Enfermedad (si) (no)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
IV. HISTORIA PERSONAL
a) Escolaridad: nido ( ) Primaria ( ) Secundaria ( )
b) Superior:Instituto ( ) Universidad ( ) Otro ( )
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c) Tipo de Trabajo : Propio ( ) Privado ( ) Otro ( )…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d) Pasatiempo
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e) Vida Marital
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
f) Número de Hijos: …………………………………………………………….
g)Enfermedad Orgánica:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. HISTORIA Familiar (Patológicas)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VI. EVALUACION DE LAS FUNCIONES PSIQUICAS (Examen Mental)
A. Observación : Porte, Comportamiento, Actitud
6.1 PORTE
a) Sexo (M) (F)
b) Edad Aparente:
c) Tala:
d) Peso
e) Raza: Blanca ( ) Trigueño ( ) Negra ( ) Otros:…………………
f) Vestimenta adecuada a la Situación: (Si) (No)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
g) Estado de Higiene: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
h) Biotipo: Leptosomico ( ) Picnico ( ) Normosomico ( )
i) Aliño Personal: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
j)Semblante:...
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