Fisiopatología de la Diabetes mellitus tipo 2

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3. Fisiopatología de la diabetes
mellitus tipo 2 (DM2)
Dr. Jorge Alejandro Castillo Barcias
Médico Internista. Endocrinólogo. Miembro
de Número de la Asociación Colombiana de
Endocrinología. Bogotá.
La diabetes mellitus tipo 2 está relacionada casi que necesariamente a la condición de obesidad y, por lo tanto, con la resistencia a la insulina (RI), pero se requiere adicionalmente deun deterioro de la función
de la célula b pancreática.
Para vencer la RI, la célula b inicia un proceso que termina en el
aumento de la masa celular, produciendo mayor cantidad de insulina
(hiperinsulinismo), que inicialmente logra compensar la RI, y mantener
los niveles de glucemia normales; sin embargo, con el tiempo, la célula
b pierde su capacidad para mantener la hiperinsulinemiacompensatoria, produciéndose un déficit relativo de insulina con respecto a la
RI. Aparece finalmente la hiperglucemia, inicialmente en los estados
post-prandiales y luego en ayunas, a partir de lo cual se establece el
diagnóstico de DM2(34).

Resistencia a la insulina
La RI es un fenómeno fisiopatológico en el cual, para una concentración dada de insulina, no se logra una reducción adecuada de losniveles de glucemia. Debido a su relación con la obesidad, por definición
todo obeso debería tener RI, salvo que sea “metabólicamente sano”,
como puede suceder en aquellos pacientes que realizan ejercicio con
frecuencia.
El índice HOMA-IR (Homeostatic model assesment, por sus iniciales
en inglés) nos permite calcular de una manera simplificada la RI:
HOMA-IR= [Insulina µUI/mL * Glucemiamg/dL]/405
Aun cuando no existe un valor normal para el HOMA-IR, en un estudio chileno se estableció como punto de corte 3,5, por encima del
cual identificaban los pacientes con factores de riesgo asociados a RI,
básicamente aquellos con síndrome metabólico.
El adipocito parece orquestar todo el proceso; ésta es una célula
que básicamente acumula ácidos grasos (AG) en forma de triglicéridos(TG) pero que además, a través de múltiples señales, conocidas como

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adipocinas, puede influenciar otros órganos. Su capacidad de almacenamiento se ve limitada por su tamaño; al alcanzar ocho veces el mismo, no puede seguir almacenando AG, generando migración de éstos a
órganos que en condiciones normales no lo hacen, como son el músculo esquelético (ME) y el hígado.
El ME es el principalórgano blanco de la insulina, ya que allí se deposita por efecto de la insulina el 80% de la glucosa circulante; la llegada de los AG bloquea las señales de la insulina, lo que lleva a RI en el
tejido muscular esquelético.
Como se observa en la figura 2, la unión de la insulina a su receptor
fosforila el sustrato del receptor de insulina 1 (IRS 1) en los aminoácidos
tirosina, activando la vía dela fosfoinositol 3 cinasa (PI3-K), la cual a su
vez activa la translocacion de los transportadores de la glucosa, Glut-4,
desde el citoplasma hasta la membrana celular, generando poros que
permiten la entrada de la glucosa a la célula. Con la llegada de los AG
libres (AGL) se activa el diacilglicerol (DAG) y posteriormente la proteína
cinasa C; ésta a su vez fosforila el IRS pero ya no en losaminoácidos tirosina sino en los aminoácidos serina como consecuencia de ésto el IRS ya
no queda disponible para la insulina, ocasionando la RI.
Figura 2. Vías intracelulares de respuesta a la insulina.
Insulina
Receptor de la insulina

Y S
IRS-1
PKCθ
(E)

+

(A)

P

Y S
IRS-1
(B)

+
(F)

DAG
(D)

+

LCACoA

Y S
IRS-1

+

PI3-K

P

G-4
+

(C)

G-4El Dr. Rizza, en su presentación en el congreso de la Asociacion Americana de Diabetes del 2010(35), discutió la importancia de la resistencia
a la insulina en el hígado, concluyendo que la producción endógena
hepática de glucosa es fundamental en la hiperglucemia tanto de ayunas como postprandial, a través de la neoglucogénesis y el aumento

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de la glicogenólisis, ambos modulados por la...