Fisiopatologia

Historia clínica

La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud, siguiendo los modelos de atención primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria,donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus habitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo,tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de automomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento yaceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.
Funciones [editar]
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades profesionales médicas:
• Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobreestudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías.
• Epidemiología
• Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro dela actuación médico-sanitario prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
• Gestión y administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de la instituciones sanitarias.
• Médico-legal: Es más importante.
Soporte físico [editar]
La historia clínica incluyedocumentos de distinto soporte como son:
1. Papel escrito: Tradicionalmente la historia clínica ha estado conformada, en mayor parte, por papel escrito, sobre todo manuscrito. La historia clínica en papel tiene diversos inconvenientes como la legibilidad de la caligrafía, del volumen de espacio que ocupa, de su deterioro con el de su destrucción programada, para recuperar espacio en los archivos delos centros de salud.
2. Videos
3. Fotografías
4. Estudios radiológicos
5. Soporte informático: En los nuevos hospitales y centros de salud las historias clínicas están informatizadas, mediante complejos programas informáticos que unifican la historia clínica. Existe varios proyectos que están trabajando este tema en América Latina entre ellos los denominados Proyecto Angel,Proyecto ESCULAPIO que están desarrollando sistemas informáticos de gestión hospitalaria, que incluye una historia clínica con firma digital.
Gestión del archivo [editar]
Gestión del archivo - Esta documentación debidamente encarpetada pasa al Archivo Central y Único del hospital o Centro para su correspondiente custodia. Siendo responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a losdistintos sectores que eventualmente la demanden. No resulta extraño encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clínicas al día. Imaginamos fácilmente las dificultades que esto implica. Conocemos, al menos, tres distintos procedimientos de archivado. Correlativo, por dígito terminal y por valor posicional dinámico asistido por computadora Los dos...