Forma Para Los Supuestos

Ministerio del Poder Popular
para Relaciones Interiores y Justicia
Gobierno Bolivariano
de Venezuela
EXPEDIENTE
Nº

INFORME POR ACCIDENTE DE TRANSITO.
YO_____________________________________________________________titular de la cédula de Identidad Nº V-________________________, funcionario del Cuerpo Técnico de Vigilancia del Tránsito y Transporte Terrestre, con la jerarquía de:_____________________placa Nº_________ adscrito a U.E.V.T.T.T Nº________________________________, sector o puesto de: _______________________ Procedo a dejar constancia con fecha ______________________________, de las actuaciones administrativas con motivo del siguiente accidente de transito
TIPO DE ACCIDENTE: | FECHA | HORA DE ACCIDENTE | HORADE ACTUACION |
CON DAÑOS MATERIALES: | // | am | pm | am | pm |
CON PERSONAS LESIONADAS: | INDIQUE MODALIDAD DEL ACCIDENTE: |
CON PERSONAS MUERTAS : | |
UBICACIÓN |
ENTIDAD FEDERAL: | CIUDAD O POBLADO: |
CALLE, AVENIDA, CRUCE O DISTRIBUIODOR: | KM: |
CARRETERA O AUTOPISTA: |
REFERENCIA: |
DATOS DE LOS VEHICULOS Y CONDUCTORES INVOLUCRADOS
VEHCULO | PLACA | MARCA | MODELO |TIPÒ | CLASE | AÑO | SERIAL DE CARROCERIA |
| | | | | | | |
| EMPRESA ASEGURADORA | NRO. DE POLIZA | F. VENCIMIENTO | COLOR | SERIAL DE MOTOR |
| | | | | |
| PROPIETARIO | CEDULA DE IDENTIDAD |
| NOMBRES: | V- E- |
| APELLIDOS: | TELEFONOS: |
| DOMICILIO: |
| CONDUCTOR | CEDULA DE IDENTIDAD |
| NOMBRES: | V- E- |
| APELLIDOS: |TELEFONOS: |
| DOMICILIO: |
| NACIONALIDAD: | EDAD: | SEXO: | EDO CIVIL: | LIC. GRADO: |
DATOS DE LOS VEHICULOS Y CONDUCTORES INVOLUCRADOS
VEHCULO | PLACA | MARCA | MODELO | TIPÒ | CLASE | AÑO | SERIAL DE CARROCERIA |
| | | | | | | |
| EMPRESA ASEGURADORA | NRO. DE POLIZA | F. VENCIMIENTO | COLOR | SERIAL DE MOTOR |
| | | | | |
| PROPIETARIO | CEDULA DE IDENTIDAD|
| NOMBRES: | V- E- |
| APELLIDOS: | TELEFONOS: |
| DOMICILIO: |
| CONDUCTOR | CEDULA DE IDENTIDAD |
| NOMBRES: | V- E- |
| APELLIDOS: | TELEFONOS: |
| DOMICILIO: |
| NACIONALIDAD: | EDAD: | SEXO: | EDO CIVIL: | LIC. GRADO: |

CONDICIONES DE SEGURIDAD
CONDICIONES DEL VEHICULO | VEHICULO Nº_______PLACAS:-________________ | VEHICULONº_______ PLACAS:____________________ |
| M | B | OBSERVACIONES | M | B | OBSERVACIONES |
LUCES DELANTERAS | | | | | | |
LUCES TRASERAS | | | | | | |
LUCES DE CRUCES | | | | | | |
SISTEMA DE FRENOS | | | | | | |
ESTADO DE NEUMATICOS | | | | | | |
CINTURON DE SEGURIDAD | | | | | | |
SISTEMA DEDIRECCION | | | | | | |
PARABRISAS | | | | | | |
LIMPIA PARABRISAS | | | | | | |
VIDRIO TRASERO | | | | | | |
ESPÈJOS RETROVISORES | | | | | | |
INFRACCIONES VERIFICADAS POR EL VIGILANTE DE TRANSITO.
Conductor Nro.________VehiculoPlacas.________________________ | Conductor Nro. 01________Vehiculo Placas.________________________ |
| |
| |
| |
| |
| |
VIGILANTE DE TRANSITO: SI NO | SEÑALES DE PREVENCION: SI NO | MARCA EN EL PAVIMENTO: SI NO |
AUTORIDADES MILITARES: SI NO | SEÑALES DE REGLAMENTO: SINO | FLECHADO DIRECCIONAL: SI NO |
AUTORIDADES POLICIALES DE CONTROL DE CIRCULACION Y ORDEN PUBLICO: SI NO | SEÑAL DE INFORMACION: SI NO | REDUCTORES DE VELOCIDAD: SI NO |
| SEMAFOROS: SI NO | OTROS: |
CONTROLES DE TRANSITO EXISTENTE |
CONDICIONES DE LA VIA
SECA:SI NO...