Formato - Conadis

PERÚ

Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social

Consejo Nacional para la Integración de la Persona con Discapacidad CONADIS
(LEY Nº 27050)

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Consejo Nacional para la Integración de la Persona con Discapacidad CONADIS

SOLICITUD DE REGISTRO DE DISTINTIVO VEHICULAR - PERSONA NATURAL (LEY Nº 28084)
CON CARACTER DE DECLARACION JURADA1. DATOS PERSONALES 01 Apellido Paterno 02 Apellido Materno 03 Nombres 04 Documento de Identidad
Documento Nacional de Identidad

Carné de Extranjería Tipo de Discapacidad

Resolución Ejecutiva / Directoral 2. DOMICILIO 05 Tipo de Vía 1 2 Jirón Pasaje 3 Alameda 5 4 Parque 6 10 Conjunto Urbano
Urbanización Conj. Habitac. Unidad Vecinal Pueblo Joven

06

Nombre de Vía

Avenida Calle 07Número 12 Etapa

08 Block/Edif. 09 Dpto 13 Mz 14 Lote

11 Nombre del Conjunto Urbano

Asent. Humano Centro Poblado Anexo Caserío

15

Ubicación del Domicilio

Dpto. Prov. Dist. Correo Electrónico Número

16 Teléfono Ciudad

3. PERMISO ESPECIAL DE PARQUEO 18 Vigencia 17 Número
Inicio

Nombre de Conductor Autorizado o Beneficiario

Término

19 Día

Fecha de la Declaración

2Mes

0
Año 20

Firma del Declarante

21

Huella Digital del Declarante (Indice Derecho)

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SOLICITUD DE REGISTRO DE DISTINTIVO VEHICULAR - PERSONA JURIDICA (LEY Nº 28084)
CON CARACTER DE DECLARACION JURADA I. DE LA INSTITUCION 01 NOMBRE O
RAZON SOCIAL02 03 04

SIGLAS OBJETO ACTIVIDAD
PROMOCION LABORAL EDUCACION Y CAPACITACION REHABILITACION TURISMO SERVICIO MEDICO ASESORIA CULTURA Y RECREACION FINANCIERA PRODUCTIVA O COMERCIAL OTROS

05

REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTE (R.U.C.)

I.1 REPRESENTANTE LEGAL

06 Apellido Paterno 07 Apellido Materno 08 09
Nombres
DNI

10

Número del Documento

Documento de Identidad

Carnet deExtranjería

I.2 DOMICILIO LEGAL DE LA INSTITUCION

11

CONJUNTO URBANO Urbanización Conj. Habitacional Unidad Vecinal Pueblo Joven Asent. Humano Centro Poblado Anexo Caserío

12

Nombre del Conjunto Urbano

13 ETAPA

14 Mz.

15 Lote

16
Avenida Calle

TIPO DE VIAS Jirón Pasaje Alameda Parque

17

Nombre de la Vía

18 19 20 22 23

Número

21
Ubicación de la sedeprincipal

Dpto.

Block/Edif

Prov. Dist.

Dpto./Ofic.

PAG. WEB E-mail

24 25

TELEFONO FAX

II. RECONOCIMIENTO LEGAL Norma de Creación / Resolución Administrativa de Designación 27 26
Persona Jurídica Derecho Público

Denominación

CARGO

28 Persona Jurídica
Derecho Privado APCI

Nº de Partida (Registros Públicos)

29 31

(*) Autorización Municipal (*) Otro

Nº deLicencia

30

Nº Constancia de Inscripción

Nº de Autorización

III. DE LA ACTIVIDAD

32

Servicios que brinda

1 2

IV PERMISO ESPECIAL DE PARQUEO . 34 Vigencia 33 Número
Inicio

Nombre de Conductor Autorizado

Término

35 Día

Fecha de la Declaración

2
Mes

0
Año
Firma del Representante Legal

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SOLICITUD DE REGISTRO INTERPRETES / TRADUCTORES DE LENGUAJE DE SEÑAS (LEY Nº 27050)
CON CARACTER DE DECLARACION JURADA
I. DATOS PERSONALES DEL DECLARANTE

01 02 03 04 Documento de Identidad
Carné de Extranjería Partida de Nacimiento

Número

Documento Nacional de Identidad
II. DOMICILIO

05

06

07 12 15

08 13

0914

10

11

16

III. DE LA INSTITUCION EDUCATIVA

17
Razón Social

Certificado expedido
Número Fecha Lugar

18
Razón Social

Certificado expedido
Número Fecha Lugar

19

Razón Social

Certificado expedido
Número Fecha Lugar

20 21 22

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