Formato De Anamnesis
Nombre: ______________________________________________ Sexo: __________________
Edad: _____ a. _____ m. Fecha Nacimiento: _________________ Escolaridad: _____________Escuela: ______________________________________________________________________
Informante: ___________________________________________________________________
Historia escolar
Repitencias(veces, razón y reacciones): ____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dificultades de lectura: __________________________________________________________
Escritura:________________________________________________________
Cálculo: _________________________________________________________
Atención / hiperactividad: ___________________________________________
Físicas (audición, visión, parálisis,etc.): _______________________________
________________________________
________________________________
Situación familiar
Nombre y edad de padres:_______________________________________________________
________________________________________________________
Situación civil: ________________________________________________________________Escolaridad: Padre: _____________________________________________________________
Madre: _____________________________________________________________
Situación laboral: Padre:_________________________________________________________
Madre: ________________________________________________________
Atmosfera familiar (clima, relaciones interpersonales):________________________________
Diversidad de criterios: ______ Separaciones: ______ Peleas: ___________________________
Problemas económicos: ______ ¿Suceso perturbador reciente? ______ ¿Cuál?: _____________...
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