Formato de entrevista familiar

ENTREVISTA FAMILIAR
Repertorio de datos posibles para la evaluación inicial de la tartamudez
Nombre________________Apellidos_____________________________

_____Edad______Curso___________Tutor/a________________________________
Centro______________________________________________________

____
Fecha_______________Evaluado por_________________________________
Asisten a laentrevista______________________________________________
I.- INFORMACIÓN GENERAL DEL DESARROLLO
1.- Datos personales
• Nombre: __________________________________________
• Fecha de nacimiento:__________________________________________
• Nombre del padre: __________________________________________
• Nombre de la madre: __________________________________________
• Nº de hijos/as:__________________________________________
• Lugar que ocupa: __________________________________________
• Nombre y edad de
los hermanos/as: __________________________________________
• Otras personas que
conviven :__________________________________________
• Antecedentes
familiares de
tartamudez: __________________________________________
• Antecedentes
familiares de otros
problemas de habla
o de lenguaje:__________________________________________
• Otros datos de interés: __________________________________________
2.- Datos médicos
• Embarazo:
− Normal:
− Presentó dificultades:__________________________________________
2
• Parto:
- Normal:
- Presentó dificultades: __________________________________________
3.- Control motriz y autonomía
• Edad a la que sostuvo cabeza y tronco:__________________________
• Edad a la que se puso de pie: __________________________
• Cuando empezó a andar: __________________________
• Control de esfínteres: __________________________
• Se viste sinayuda desde: __________________________
• Come sin ayuda desde: __________________________
• Otras impresiones sobre su desarrollo: __________________________
__________________________
4.-...