Formato De Historia Clínica Ocupacional

AÑO | MES | DIA |
| | |
I. DATOS PERSONALES |
ASPIRANTEN° IDENTIFICACIONF. NACIMIENTOESTADO CIVILBARRIO | APELLIDOSEXPEDIDA ENEDADSEXOE.P.S |
II. HISTORIA |
RELACIONE EL TIPO DE RIESGO,TIEMPO DE EXPOSICION, EMPRESA Y/O OBSERVACIONES.1. ERGONOMICO 2. P SICOSOCIAL 3. FISICO 4. TIPO DE QUIMICO 5. OBSERVACIONES6. ARQUITECTONICO 7.MECANICO 8. ELECTRICO |
OCUPACION | RIESGO | TIEMPO EXP | EMPRESA | OBSERVACIONES ( ACCIDENTE PROFECIONALES ) |
| ( ) | | | |
| ( ) | | | |
| ( ) | | | |
| () | | | |
| ( ) | | | |
III. ANTENCEDENTES FAMILIARES |
N° | ENFERMEDAD | PADRE | MADRE | HMNO | ABUELOS | N° | ENFERMEDAD | PADRE | MADRE | HMNO | ABUELOS |
1 | HIPERTENCION | || | | 8 | DALTONISMO | | | | |
2 | CARDIOPATIA | | | | | 9 | SORDERAC. | | | | |
3 | DIABETES | | | | | 10 | ALERGIAS | | | | |
4 | CANCER | | | | | 11 | T.B.C | | || |
5 | ENF.PULMONAR | | | | | 12 | A.V.C | | | | |
6 | ENF.MENTAL | | | | | 13 | SIND.CONV. | | | | |
7 | CEGUERA CONG | | | | | 14 | OTROS | | | | |
IV.ANTENCEDENTES PERSONALES |
ANTENCEDENTES PATOLOGICOS ( E.T.S ) |
ANTENCEDENTES QUIRURGICOS |
ANTENCEDENTES HOSPITALARIOS |
ANTENCEDENTES FARMACOLOGICOS |
ANTENCEDENTES TOXICO-ALERGICOS |ANTENCEDENTES TRAUMATOLOGICOS |
ANTENCEDENTES GINECOLOGOS | EMBARAZOS | | ABORTOS | | METODO PLANIF | | |
FECHA ULTIMA CITOLOGIA | AA | | MM | | DD | | |

V. REVICION POR SISTEMAS |
N° |PATOLOGIA POR SISTEMAS | SI | NO | N° | PATOLOGIA POR SISTEMAS | SI | NO |
1 | CABEZA ( CEFALEA ) | | | 13 | E.D.A. | | |
2 | OJOS | | | 14 | DISURIA,HEMATURIA,NICTURIA | | |
3 | HIPOACUSTICA || | 15 | OSTEO-MUSCULAR | | |
4 | TINITUS ACUFENOS | | | 16 | ARTRALGIAS | | |
5 | NARIZ | | | 17 | DEFORMIDADES | | |
6 | GARAGANTA | | | 18 | SINDROME CONVULSIVO | | |
7 |...