Formato De Historia Clínica Psicológica

Páginas: 3 (615 palabras) Publicado: 27 de abril de 2012
Área de Psicología

Ficha Clínica


DATOS GENERALES: TELS:_____________________

Nombre: ______________________________________________________________
Dirección:_____________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________
Edad actual: ____________________________Sexo:___________________________
Estadocivil: ____________________________Religión: _______________________
Ocupación u oficio: ______________________Raza: __________________________

MOTIVO DE CONSULTA:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

QUEJA PRINCIPAL:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________...
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