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CIUDADANO
JUEZ DE LO FAMILIAR DEL DISTRITO
JUDICIAL DE: ________________________________________________________
PRESENTE.

Nombre y domicilio del promovente (Puede ser el receptor de violencia,su representante o un tercero)

Nombre Apellido paterno Apellido materno

con domicilio particular en:
calle
número


ColoniaPoblación
Municipio Estado

Con fundamento en los artículos 4.396 y 4.397 del Código Civil del Estado, y 2.345, fracción II, 2.348 Y 2.349 del Código de Procedimientos Civiles delEstado de México, solicito el inicio del procedimiento de CONTROVERSIA DE VIOLENCIA FAMILIAR, en contra de ____________________________________________________________

__________, quien tiene sudomicilio en el lugar que más adelante se precisa; a fin de que por sentencia definitiva se determine la forma de reestablecer la paz y el orden familiar, mediante la adopción de las medidas que seconsideren pertinentes, conducentes a la integración del grupo familiar conforme a la ley.

Para lo anterior, bajo protesta de decir verdad, manifiesto:

A. Domicilio para oír y recibir notificacionescalle
número

Estado de México
Colonia Población
Municipio Estado

B. Persona autorizada para imponerse de autos y constanciasNombre Apellido paterno Apellido materno Número de cedula profesional

C. Datos del receptor de violencia

Nombre Apellido paternoApellido materno

Sexo Nacionalidad Edad

Estado civilOcupación

con domicilio particular en:
calle
número


Colonia Población
Municipio Estado

D. Datos del generador de...
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